Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mayoría de las personas con Covid-19 transcurre la enfermedad de manera leve o sin complicaciones. Un 14% lo hace en forma grave, que requiere hospitalización y soporte de oxígeno, y 5% ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI).1
Shi et al. reportaron que, en China, 20% de los pacientes con Covid-19 desarrollaron una enfermedad respiratoria grave, con una tasa de letalidad general de alrededor de 2,3%.2 De ellos, hasta 71% presentará síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA), que requiere estrategias de ventilación mecánica invasiva.3,4 Una de las características de este síndrome es la heterogeneidad que sufre el pulmón, donde las regiones ventrales se encuentran sobredistendidas, mientras que las regiones basales están colapsadas, lo cual favorece la aparición de daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica. Además, es importante considerar que la posición supina favorece la disminución del volumen pulmonar, independiente de la patología de base.5
Por el comportamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a Covid-19, la ventilación en posición prono (PP) es una alternativa. De los pacientes ingresados en UCI con infección confirmada por Covid-19 grave, un 28% se atienden en decúbito prono.6
La PP es una terapia postural, conocida desde 19747 por su efectividad en pacientes con SIRPA. Su objetivo es mejorar la función respiratoria y aumentar los niveles de oxigenación. La ventilación en PP ha demostrado mejoras no sólo en la oxigenación del paciente con SDRA grave, sino también en el menor daño inducido por la ventilación mecánica, así como la mortalidad en estos pacientes.
La mejor oxigenación se produce por diversos mecanismos, dentro de los cuales se destacan:
A pesar de las ventajas que ofrece en términos de mejoría de la función respiratoria, la PP no está exenta de complicaciones, principalmente las lesiones por presión (LPP), ya sean faciales o en otras áreas del cuerpo. Datos internacionales sugieren que hasta el 57% de los pacientes en PP desarrolla LPP.6,7
La maniobra usada en la PP ha generado preocupación entre los profesionales de la salud con respecto al manejo y los cuidados que deben tener los pacientes sometidos a ese decúbito para evitar lesiones dérmicas en las zonas donde se ejerce mayor presión. Se requiere de experiencia clínica y un trabajo multidisciplinario con protocolos establecidos por unidades de paciente crítico en relación al manejo de estos pacientes.3,8,9
Situación en América latina: visión general
Constituyendo un panel internacional para el desarrollo de una nueva guía sobre los cuidados de prevención de lesiones en los pacientes en PP, y con el objetivo de conocer el panorama de la atención en América latina, las autoras realizaron una encuesta a los líderes de las 13 asociaciones vinculadas a la Confederación Multidisciplinar Latinoamericana de Heridas, Estomas e Incontinencias (COMLHEI). Una síntesis de sus respuestas es presentada en este editorial.
La encuesta constó de 12 preguntas en dos versiones: español y portugués. Estuvo dirigida a profesionales de la salud que trabajan en instituciones con UCI o instalaciones donde los pacientes con Covid-19 se colocan en PP, ya sea en la actualidad o previamente. Cuatro temas originados por el grupo PRONEtect, liderado por el Skin Integrity Research Group (SKINT), dominaron la encuesta:
La encuesta fue realizada en la plataforma Google Form, entre septiembre y octubre de 2020, y distribuida por COMHLEI a través de correo electrónico y/o plataformas de mensajería de texto. Se recibieron respuestas de 545 profesionales de 11 países de América latina, principalmente México (265/49%), Brasil (132/24%), Colombia (40/7%) y Chile (31/6%). De los 545 participantes, 377 (69,2%) compusieron la muestra final ya que contestaron que, en sus unidades, los pacientes en PP habían presentado LPP. La información recopilada se mantuvo en el anonimato. Por no tratarse de un protocolo de investigación, no se solicitó consentimiento a los participantes y se divulgó como editorial en esta edición de JWC LATAM.
De los 377 participantes finales, 74% pertenecía al sector público, dando cuenta de que hay una vulnerabilidad en esta área diferente al sector privado. Las zonas más comúnmente afectadas por LPP fueron mejillas (116/31%) y rodillas (53/14%). Otras zonas afectadas fueron mentón, dedos de los pies, comisura labial y tórax (entre 7% y 4%), entre otras (Figura 1). Un total de 65 participantes (17%) contestó que los pacientes desarrollaron LPP en más de una zona anatómica.
El 71% (266/377) de los profesionales contestó tener un protocolo para prevenir LPP en pacientes en PP. Entre ellos, sólo 72 (27%) señaló el cambio de posición cada dos horas; 29 (11%) usó espumas de poliuretano en áreas de presión, y 19 (7%) empleó hidrocoloide fino. Es importante considerar que 80 de ellos (30%) aplicaron todas las recomendaciones aquí destacadas (Tabla 1).
| Realizadas por los encuestados | ||
|---|---|---|
| Cambios de posición cada 2 horas | 72 | 27% |
| Cambio de posición cada 3–4 horas | 13 | 5% |
| Rotación de tubo de traqueostomía | 1 | 0,3% |
| Ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de apoyo | 8 | 3% |
| Película protectora en zonas de apoyo | 7 | 2,6% |
| Hidrocoloide fino en zonas de apoyo | 19 | 7% |
| Espumas de poliuretano en zonas de apoyo | 29 | 11% |
| Todas las opciones anteriores | 80 | 30% |
| No respondió | 2 | 0,75% |
| Más de una intervención | 35 | 13% |
| Total | 266 | 100% |
Un total de 169 profesionales (63,5%) confirmaron disponer de equipos de posicionamiento para la atención de sus pacientes. En cuanto a las superficies de apoyo, 81 (30%) utilizaron superficies de espuma; 75 (28%) superficies de aire fluidificado, y 34 (13%) dispositivos artesanales, como mantas, sábanas u otros materiales (Figura 2).
En total, 159 (60%) profesionales dijeron contar con un medio educativo que oriente la atención, como folletos o trípticos, videos, PowerPoint educativo y carteles visibles en el servicio.
Esta encuesta permitió tener una visión general de la realidad de América latina y su diversidad, propia de las políticas públicas y los recursos económicos de los diferentes países. Constatamos también que, en la región, las LPP en pacientes en PP son frecuentes. Hay deficiencias en estudios epidemiológicos y de elementos de protección, prevención y educación. Hay, además, brechas entre los diferentes países e instituciones en cuanto a la disponibilidad de personal para poder cumplir con las recomendaciones de posicionamiento de los pacientes.
Recientemente, el estudio internacional PRONEtect publicó sus resultados con el objetivo de identificar, revisar y evaluar las pautas internacionales de pronación y cuidado de la piel, y hacer un inventario de los equipos y recursos de capacitación de uso común.10 Este análisis constituye la base para el diseño de una intervención de educación y capacitación basada en competencias para un equipo interdisciplinario que cuida la piel de pacientes críticos en PP.
Conociendo nuestra situación, podremos desarrollar elementos educativos que permitan orientar a los clínicos en la prevención y el cuidado de las LPP, además de contar con un grupo de profesionales especialistas que estén más aventajados en la prevención y manejo de las lesiones cuando se presenten, y poder mejorar la red de colaboración en dirección a la mejoría cuantitativa y cualitativa de las políticas públicas en nuestros países.
Agradecemos a todos los profesionales de América latina que hicieron posible tener estas informaciones que, si bien no son parte de una investigación, permiten tener una visión general y más concreta de nuestra realidad.