Revisión narrativa: ¿Laceraciones pretibiales, avulsiones o desgarros cutáneos?

Al considerar los términos “desgarro cutáneo” (skin tear), “laceración” (laceration) y “avulsión cutánea” (skin avulsion) en ejercicio de nuestra práctica clínica, y después de realizar una revisión narrativa de la literatura médica, apreciamos que existen diferentes visiones en relación con la terminología de estas lesiones. Algunos investigadores se limitan a denominarlas laceraciones pretibiales;^1,2,3,4 otros, hacen referencia a desgarros cutáneos.^{5,6,7,8,9,10,11,12} Pero, en la misma sintonía que el International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP), que subraya la necesidad de una identificación y clasificación precisa de los desgarros cutáneos, y de una estandarización de términos y definiciones,¹³ nos preguntamos: desgarros cutáneos, laceraciones pretibiales y avulsiones cutáneas, ¿constituyen la misma entidad clínica? ¿O, por ciertos matices morfológicos, la denominación de este tipo de lesiones cambia, y se vuelve incorrecto denominarlas de la misma manera?

El desafío de traducir artículos científicos escritos en anglosajón es encontrar palabras en español que reflejen de forma correcta el término en inglés, sobre todo, cuando el término en cualquiera de los dos idiomas tampoco es claro o evidente en su descripción,¹⁴ como ocurrió con las úlceras por presión categoría I, consideradas lesiones cutáneas propiamente dichas, pero que, después de 20 años, el National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) pasó a denominar lesión por presión categoría I, al no existir efracción cutánea.¹⁵

Giachero et al.¹⁶ hacen referencia a precisiones terminológicas. Los autores consideran que el desgarro dermo-epidérmico del adulto mayor se denomina “avulsión dermo-epidérmica”, y que es el término más correcto y el que más se ajusta a esta patología. Sostienen que, en algunos países de Latinoamérica, se emplean términos como “desguantamiento” o “desforramiento” para referirse a avulsión, aunque estos tampoco son ortodoxos. En otros países, emplean los términos “desgarro de piel” o “laceración cutánea”, que en la literatura anglosajona aparecen como skin tear, skin laceration o skin avulsion.

Si bien dichas lesiones se producen por un desgarro de la piel, no todas poseen la misma morfología en cuanto a profundidad y estructura tisular, ni el mismo enfoque terapéutico. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión narrativa es diferenciar los términos desgarro, laceración y avulsión cutánea, ya que, en la práctica clínica, existe confusión al valorar estas lesiones.

Método

Se realizó una traducción literal de los términos desgarro, laceración y avulsión cutánea del inglés al español, utilizando los diccionarios tanto en lengua castellana como inglesa.^17,18,19 Se buscó la última Clasificación Internacional de Enfermedades en su ¹¹ revisión (CIE-11), versión en castellano,²⁰ y las definiciones de laceración, avulsión y desgarro cutáneo o de piel, para valorar los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aplicados a nivel mundial.

También, realizamos una búsqueda en las bases de datos Medline, Pubmed, Google académico, CINAHL, Embase, literatura gris y libros de cirugía, con el fin de valorar las clasificaciones y descripciones semiológicas de los términos laceración, avulsión, desgarros cutáneos, skin tears, y laceration.

Por último, nuestra experiencia de más 20 años como profesionales de la salud en el manejo de dichas lesiones sirvió para contrastar y valorar críticamente las diferentes clasificaciones y definiciones.

Discusión y reflexiones

Comenzamos con la traducción literal al español de los términos en lengua anglosajona:^17,18,19

• Laceration (pretibial): laceración, desgarro (pretibial)
• Skin avulsions: avulsiones cutáneas
• Skin tears: desgarros cutáneos. Desgarro: rotura o rompimiento.

Encontramos que la CIE-11²⁰ define “laceración” como herida abierta que afecta a múltiples regiones del cuerpo, “avulsión” como amputación traumática que afecta a múltiples regiones del cuerpo, y “desgarro” con igual codificación que laceración.

Uno de los inconvenientes de las clasificaciones de este tipo de heridas es que son realizadas observando la lesión desde un solo plano, y no en forma tridimensional.²¹ Esto es un punto importante para tener en cuenta, ya que involucra diferentes tejidos (dermis, tejido celular subcutáneo, tejidos profundos, etc.). Tampoco se tiene en cuenta la presentación del colgajo de piel, si este es de espesor parcial o total, si está o no perfundido, y si hay, o no, presencia de hematoma. Estas variables serán determinantes en el pronóstico de cicatrización, por las características clínicas que adquieren dichas lesiones en el tiempo. Dependiendo de los factores del paciente, de la propia herida e incluso del personal sanitario, las úlceras, por ejemplo, pueden llevar a que dicho proceso de cicatrización sea largo y tedioso (Figura 1).

En nuestra revisión de la literatura médica,^22,23,24,25 se puede constatar la variedad de terminologías que se emplean para referirse a este tipo de lesiones. Esta variedad se refleja en la falta de unanimidad entre los profesionales de la salud al catalogar dichas lesiones con diferentes nomenclaturas. Así, surgen diagnósticos referidos a laceración pretibial, desgarros cutáneos, avulsión pretibial, herida en colgajo, herida pretibial en forma de colgajo y scalp, entre otros.

Esta misma diversidad de terminologías, aunque en diferente contexto, fue descrita en un estudio²⁶ de semiología de dermatología, al referirse a que “la dermatología clínica es predominantemente descriptiva y morfológica”, y donde los autores encuentran que “existe variabilidad de las definiciones entre los diferentes autores basada en las diferencias en el modelo semiológico a seguir, en criterio y estilo”.

Después de realizar una revisión de las diferentes clasificaciones de heridas, en España, la más clara y sencilla es la editada por el servicio Navarro de Salud²⁷ en su libro electrónico Temas de Urgencias (apartado: Clasificación de Heridas), donde hace referencia a los términos laceración y avulsión, incluyendo el último como una forma de laceración. Según los autores, las laceraciones pueden ser incisas, contusas o avulsiones, ya sean parciales o totales:

• Incisas: producidas por objeto afilado, cortante; origina herida de bordes nítidos, superficial o profunda. Suelen ser heridas limpias. Traumatizan menos los bordes de la herida, y producen una cicatrización lineal (Figura 2, a)
• Incisocontusas: por traumatismo directo violento, con objeto romo y contundente. La cantidad de tejido traumatizado es mayor. Tienen más riesgo de infección y necrosis (Figura 2, b)
• Avulsiones: por traumatismo directo violento. Poseen un grado superior que las anteriores. Aquí, parte de los tejidos son arrancados, y pueden quedar unidos por un pedículo (incompletas) o separarse en su totalidad (completas) (Figura 2, c).

Según el diccionario médico de la Universidad de Salamanca,²⁸ el término laceración proviene del latín y está relacionado con la acción de desgarrar. El significado quirúrgico se refiere a una ruptura o un desgarro de la piel, mucosa o cualquier órgano interno como resultado de un traumatismo contuso. En línea con la literatura médica hispánica, el término médico más utilizado es el de laceración y no desgarro. Por ende, los autores de la presente revisión narrativa sugieren traducir skin tears como laceración y no desgarro.

Según la definición en medicina forense,²⁹ las laceraciones, en cambio, son desgarros o divisiones de la piel causados por trauma contuso. Se distinguen por la presencia de puentes de tejido entre los bordes desgarrados y, por lo tanto, pueden ser un signo identificativo de una u otra lesión.

Partiendo de la diversidad que existe en la literatura mundial, ¿es posible afirmar, entonces, que todas las avulsiones son laceraciones? ¿O que todas las laceraciones implican avulsiones cutáneas?

Nos referiremos a lo encontrado en relación con las avulsiones cutáneas. Avulsión deriva del latín “avulsio-avulsionis”. Pérez Porto et al.³⁰ traducen el término como “extirpación”, que procede, a su vez, del verbo latino “avelle”, sinónimo de “arrancar algo de un conjunto al que pertenecía” y de “arrancamiento” (avulsio, decollement), que se produce cuando colgajos enteros de piel son arrancados por una fuerza plana que actúa tangencialmente, y genera grandes defectos.³¹ Cuando se trata de una extremidad, este arrancamiento produce un completo desprendimiento, denominado amputación.

Según la Real Academia Nacional de Medicina,³² avulsión se refiere al hecho de arrancar. El término hace referencia a “extirpación por tracción” (sinónimo: arrancamiento). La preferencia por “arrancamiento” o “avulsión” depende del contexto.²⁸ El término, en su sentido más amplio, se refiere más comúnmente a un trauma superficial, en el que todas las capas de la piel han sido arrancadas, y quedan estructuras subyacentes al descubierto. Dichas lesiones, según su severidad, podrán producir levantamiento de colgajos (lesión menor), desguantamiento de piel (lesión moderada) o la amputación de una extremidad (lesión severa).

Las avulsiones también pueden clasificarse según su extensión en profundidad:^33,34

• Avulsiones suprafasciales: heridas que se extienden hasta el tejido celular subcutáneo (Figura 3, a y b)
• Avulsiones subfasciales: se extienden más allá de la capa subcutánea (Figura 3, c).

En cuanto a los skin tears (desgarros cutáneos), la definición más ampliamente citada es la Payne y Martin:³⁵ herida traumática que ocurre principalmente en las extremidades de los adultos mayores, como resultado de rotura o las fuerzas de fricción que separan la epidermis de la dermis (herida de espesor parcial) o que separa ambas capas, la epidermis y la dermis, de las estructuras subyacentes (herida de espesor total). En 2011, se realizó una revisión por el Panel Internacional de Consenso sobre los Desgarros Cutáneos,⁶ que definió skin tears como una herida causada por cizallamiento, fricción o fuerza contundente resultante de la separación de las capas de la piel que pueden ser de espesor parcial o total, según afecten la separación de la epidermis, de la dermis superficial, o de la epidermis y dermis completa. En 2018, ISTAP realizó otra actualización¹³ y las definió como heridas traumáticas causadas por fuerzas mecánicas, incluida la eliminación de adhesivos. La gravedad varía según la profundidad de la lesión (no se extiende a través del tejido celular subcutáneo). Es decir, este tipo de lesiones afecta sólo hasta la dermis profunda.

Conclusión

El objetivo de esta revisión crítica narrativa es promover la reflexión y el debate acerca de los términos desgarros cutáneos (skin tears), laceración (laceration) y avulsiones cutáneas (avulsions of skin).

Es necesario examinar de manera crítica y detallada las traducciones al castellano. En la literatura médica revisada, no encontramos definiciones que permitan diferenciar estas lesiones entre sí de forma clara y evidente. En la mayoría de los textos, son referidas indistintamente como laceraciones. Estas lesiones cutáneas, originadas por objetos contundentes, se caracterizan por una irregularidad que dependerá de la región contundida, de la fuerza del golpe, y del objeto que, dependiendo de la dirección del trauma (perpendicular u oblicuo), morfológicamente poseen una característica común: el desgarro, con diferente estructura tisular, profundidad y disposición. Así, el desgarro adquiere diferentes denominaciones ya referidas dentro del texto, que sugerimos englobar dentro de “laceraciones”, por la variedad de posibles causas que conlleva este concepto.

Con este conjunto de definiciones formuladas y después de estudiar detenidamente cada una de ellas, como profesionales de la salud, pretendemos aportar una visión de lo plasmado en la literatura y, desde nuestra experiencia en el manejo de dichas lesiones, aunar los diferentes conceptos que la morfología de este tipo de lesiones expone, e intentar clarificar las sutiles diferencias existentes entre ellas. Es necesario, ante la variabilidad de descripción semiológica y de clasificación, realizar un consenso de expertos en cuanto a una descripción precisa de dichos términos.