La incontinencia urinaria (IU) es definida por la International Continence Society (ICS) como cualquier pérdida involuntaria de orina.1 Los tipos de IU más frecuentes ocurren por esfuerzo, aumento de la presión intraabdominal, e hiperactividad del detrusor idiopática, también conocida como IU de urgencia, ya que se asocia con la urgencia de orinar. Otro tipo es la IU mixta, donde la pérdida urinaria se produce por el esfuerzo, y es precedida por la urgencia de orinar. Además de los tipos mencionados, la ICS presenta una amplia clasificación de los subtipos de IU: incontinencia urinaria insensible, continua, coital, y paradoxal (por desbordamiento); todos ellos, relacionados con la disfunción del suelo pélvico, del músculo detrusor, o la falta de coordinación entre ellos.1
La IU afecta a más de 400 millones de personas en el mundo.2 La Urology Care Foundation, perteneciente a la Asociación Americana de Urología, afirma que entre una cuarta parte y un tercio de los hombres y mujeres en los Estados Unidos sufren de IU.3 En Brasil, la encuesta multicéntrica realizada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS), denominada SABE (salud, bienestar y envejecimiento), evaluó las condiciones de vida y salud de las personas mayores para proyectar las necesidades sociales y sanitarias resultantes del crecimiento poblacional de edad avanzada en siete países de América latina y el Caribe. En 2143 residentes de edad avanzada de la ciudad de San Pablo, la prevalencia de la IU autoreferida fue 11,8% en hombres y 26,2% en mujeres. La encuesta encontró, también, que cuanto mayor es la dependencia de los ancianos, mayores son las tasas de IU.4 Estudios recientes registraron tasas de IU superiores a 20% en mujeres, en diferentes fases de la vida, con distintas variantes según la exposición a factores de riesgo, como envejecimiento y antecedentes obstétricos (número de partos, tipo de partos, etc.). Al estudiar 245 nulíparas jóvenes, un 22,9% presentó IU.5 Otro estudio, que evaluó 216 mujeres luego de su menopausia, arrojó una tasa de IU de 34,9%.6 Por último, una publicación analizó 132 mujeres ancianas, donde 40,9% presentó IU.7
La prevalencia de IU en mujeres ronda el 30% versus 20% entre hombres.8,9 Este predominio puede estar relacionado con los antecedentes obstétricos, indicados en la literatura como un factor de riesgo importante.8,9 Los factores no obstétricos también pueden influir en la epidemiología de la IU en mujeres: una revisión sistemática, que investigó la prevalencia de IU sólo en mujeres nulíparas (excluyendo ciertos factores de riesgo, como embarazo, parto y edad avanzada), observó que las estimaciones de prevalencia de IU oscilaban entre 1% y 42,2%. Entre las mujeres con IU de cualquier tipo, entre 12,5% y 79% tuvo IU por estrés, con ejercicios de alto impacto como principal factor de riesgo asociado.10
Reflexión teórica
Los problemas asociados con la IU y su impacto en la calidad de vida de las personas disparan una reflexión sobre el potencial que tiene el personal de enfermería para llevar adelante acciones que mejoren la salud de sus pacientes. Comprender al paciente y el efecto de los factores de riesgo en el desarrollo de la IU es fundamental para implementar estrategias preventivas y de promoción de la salud.
La persona con IU puede ser guiada o reeducada para desarrollar estrategias que apunten a reducir o minimizar sus síntomas. Pautas nacionales e internacionales recomiendan la terapia conductual como primera línea de tratamiento para la IU. Esta estrategia consiste en aumentar la ingesta de agua, reducir las bebidas con cafeína, realizar micción programada, y entrenar el suelo pélvico.11 Es de sencilla aplicación y bajo costo, pero está directamente relacionada con la comprensión, motivación y adherencia del paciente al tratamiento. Influye, también, el estímulo por parte del profesional de la salud.
El conocimiento, la planificación y la implementación de estrategias a través de la sistematización de la atención de enfermería son esenciales para apoyar al paciente en la toma de decisiones, sobre todo, en comportamientos y actitudes que contribuyan al proceso de adaptación, rehabilitación o mejora de su calidad de vida. Las intervenciones de enfermería pueden presentarse realizando una anamnesis detallada, con preguntas simples como “¿Pierdes orina cuando toses o estornudas?”, para identificar factores de riesgo incluso en el diagnóstico y tratamiento de la pérdida urinaria.12 Teniendo en cuenta la importancia del comportamiento en el tratamiento de la IU, las teorías de enfermería podrían agregan valor al hacer profesional.13
Modelo de promoción de salud
La terapia cognitivo conductual (TCC) tiene como foco el cambio de normas de pensamientos y creencias disfuncionales, para provocar una modificación en la conducta del individuo. Se trata de una terapia directiva, enfocada en el presente, y estructurada, que enfatiza el protagonismo del paciente junto con el equipo multiprofesional. Adopta una postura empática, para ofrecer soporte emocional, y privilegia la comunicación clara y objetiva, para poder emplear técnicas específicas sobre el manejo de problemas de salud que permitan identificar y reestructurar creencias disfuncionales del paciente.15,16
Según Nola Pender, enfermera estadounidense, una persona puede regular su propio comportamiento. El profesional de la salud, a su vez, forma parte del contexto interpersonal del paciente, y puede tener una influencia significativa.14 Por eso, el Modelo de Promoción de Salud (HPM, por sus siglas en inglés) de Pender propone que el profesional identifique sistemáticamente, junto con el paciente, los factores que pueden influir en el cambio de comportamiento, investigando creencias y situaciones que podrían, a su vez, contribuir u obstaculizar el comportamiento de salud esperado.14
Un estudio reciente, cuyo objetivo fue identificar el grado de acuerdo del personal de enfermería con respecto a los conceptos y teorías que forman parte del currículo de su profesión, resaltó la necesidad de abordar dichas teorías con mayor proximidad a la práctica diaria, para facilitar su incorporación y lograr una práctica clínica más sistematizada, intencional y calificada.17 El presente artículo realiza una construcción teórica a partir de los pasos propuestos por el HPM de Pender para desarrollar una propuesta de evaluación e intervención conductual, que sirva como base para enfermeras y enfermeros cuyos pacientes son mujeres con IU.
Propuesta de evaluación conductual
Las medidas conductuales son la primera línea de tratamiento en mujeres con IU. La sistematización de la atención de enfermería permite a enfermeras y enfermeros identificar necesidades, esbozar un plan y evaluar los resultados. Según Pender, el propósito de la enfermería es contribuir a que el paciente alcance un estado de salud óptimo, por lo tanto, la promoción de la salud debe ser el foco principal de las acciones de estos profesionales. El resultado terapéutico en la IU sólo es posible con la adherencia efectiva por parte del paciente a las medidas propuestas por el profesional.
La propuesta, desarrollada en junio de 2018, se detalla en el Cuadro 1. Busca combinar la práctica clínica de la atención de enfermería con la base teórica y filosófica de la profesión, con el fin de colmar las lagunas existentes entre ambos polos. Está basada en la evaluación de mujeres con IU por estrés, hiperactividad del detrusor idiopática, o IU mixta, y tiene como objetivo orientar la conversación entre pacientes y enfermeras/os, y las acciones directas, tomando como referencia las experiencias y percepciones del paciente, con el fin de esbozar un plan factible para definir y mejorar los objetivos clínicos. Se pretende, además, estimular y facilitar la práctica de enfermeras y enfermeros en la prevención y el tratamiento de IU femenina, y motivar el uso y la validación del modelo (no validado aún) en diferentes escenarios.
| Investigación | Intervención |
|---|---|
| CARACTERÍSTICAS Y EXPERIENCIAS INDIVIDUALES | |
| Comportamiento previo relacionado | |
| Pregunte si la paciente ha probado alguna estrategia para mejorar la condición urinaria, y cómo fue esa experiencia. | Escuche las experiencias de fracaso de la paciente, e intente entender las causas del fracaso. Fortalezca las experiencias exitosas. |
| Factores personales | |
| Averigüe si hay factores de riesgo individuales para la IU (entre ellos, antecedentes gestacionales, obesidad, tos crónica, estreñimiento crónico, e histerectomía). | Explique los factores que pudieron haber contribuido a la presentación de los síntomas actuales. Concéntrese en los factores actualmente controlables para fortalecer el manejo de los mismos. |
| COGNICIÓN Y COMPORTAMIENTO | |
| Beneficios percibidos de la acción propuesta | |
| Estimule a la paciente a pensar y verbalizar cómo se vería a sí misma si no tuviera pérdida urinaria: qué actividades haría, qué áreas de su vida se beneficiarían, etc. | Refuerce los beneficios ya verbalizados e incentive otros (por ejemplo, sostener a su nieto en su regazo sin temor a mojar su ropa, o reducir su gasto en tampones). |
| Obstáculos percibidos de la acción propuesta | |
| Investigue cuáles son las dificultades percibidas por la paciente para la aplicación de las medidas conductuales propuestas en los diversos escenarios de su vida. | Defina, con la paciente, las formas para eludir dificultades. Si la dificultad verbalizada fuera la falta de tiempo para hacer ejercicios de musculatura del suelo pélvico, el profesional podría proponer realizarlos durante el viaje hacia el trabajo, o de regreso. |
| Autoeficacia percibida | |
| Identifique, en una escala del 0 al 10, en qué medida se siente la paciente capaz de lograr el objetivo propuesto. | El trabajo sobre los beneficios y las barreras percibidas tiende a influir en este tema. Vuelva a aplicarlo en cada consulta. |
| Sentimientos relacionados con el comportamiento esperado | |
| Identifique los sentimientos experimentados cuando la paciente realizó alguna de las estrategias, y potencie los sentimientos positivos. | Escuche los sentimientos negativos, sin reforzarlos, y tenga empatía. Fomente la verbalización detallada de los sentimientos positivos, y vuelva a mencionarlos durante todo el período del tratamiento. |
| Influencias interpersonales | |
| Anime a la paciente a identificar a una persona que pueda estimularla para alcanzar los objetivos establecidos. También, a identificar personas que sean un modelo a seguir en el logro del objetivo propuesto. | La persona identificada podrá participar en el establecimiento de objetivos, llevando a cabo las actividades junto con la paciente o, simplemente, motivando las prácticas (por ejemplo, preguntarle a la paciente si ha realizado sus ejercicios, o enviarle frases o imágenes de motivación). |
| Influencias situacionales | |
| Averigüe la percepción de la paciente sobre el contexto social en el que se inserta, y si es compatible con los objetivos propuestos. | Adapte los objetivos a la realidad percibida (para una mujer de bajos ingresos, la ingesta de fibra será más fácilmente alcanzable si entiende que puede consumir frutas de temporada en lugar de granos enteros). |
| Compromiso con el plan de acción | |
| Permita que la paciente verbalice cómo pondrá en práctica el objetivo propuesto, con pasos y plazos definidos. El plan puede ser escrito durante todo el período de tratamiento, pero las actividades deberán insertarse gradualmente. | El plan de acción debe estar escrito por el profesional de la salud, ser entregado a la paciente y revisado por ella antes de cada consulta, para fortalecer el debate sobre el alcance y los ajustes necesarios. |
| RESULTADO CONDUCTUAL | |
| Exigencias competitivas | |
| Identifique los factores que pueden llevar a la paciente a no cumplir con una actividad relacionada con el objetivo. Las actividades se clasifican en requisitos y preferencias. | Discuta cómo se aplicarán las actividades si el plan inicial fallara debido a un requisito (por ejemplo, si lleva a su hijo a la escuela en el horario de realizar el movimiento intestinal, habrá que elegir otro horario el mismo día) o una preferencia (tal como optar por café en lugar de agua). |
| Comportamiento de la promoción de la salud | |
| Evalúe el logro de los objetivos. Este comportamiento debe ser percibido por la paciente y el profesional. | Felicite cada actividad realizada. Identifique las causas de incumplimiento y evalúe el comportamiento según el plan de acción. |
Las medidas de comportamiento consideradas en el modelo propuesto fueron seleccionadas en base a las recomendaciones de la ICS. Las acciones serán discutidas durante la consulta, pero se llevarán a cabo principalmente durante la rutina diaria del paciente:
Con el fin de hacer más alcanzable la aplicación de su propuesta y que sirva como instrumento de apoyo al dirigir la entrevista con el paciente con IU, los autores la presentaron en forma de tabla (Cuadro 1). Es posible adaptar este instrumento según el perfil de los pacientes.
El modelo propuesto puede contribuir a un enfoque más calificado para el tratamiento de la IU, ya que sigue las recomendaciones de la ISC. Si, a través de la adopción del modelo, el personal de enfermería se siente más seguro frente a los casos de IU, la identificación del problema se puede hacer más temprana y activamente. Esto mejoraría la posibilidad de respuesta positiva al tratamiento conservador inicial, y minimizaría el impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Sistematización
La IU tiene un impacto negativo en las vidas de las mujeres afectadas, ya que impone restricciones en su vida cotidiana y requiere cambios de comportamiento diarios. Sin embargo, muchas mujeres viven largos períodos con este problema, ya sea porque consideran que la IU es un factor asociado con el envejecimiento, o por falta de conocimiento sobre las posibilidades terapéuticas, lo que explica el hecho de que, en general, no busquen tratamiento espontáneamente.21
La identificación activa de tratamientos de IU femenina efectivos por parte del personal de enfermería requiere un enfoque cuidadoso y sistematizado que aumente las posibilidades de adherencia y minimice las posibilidades de evasión o abstinencia.
Las características del Proceso de Enfermería de Wanda Horta, enfermera brasileña, que posee esta propuesta la hacen propicia para la aplicación del HPM de Pender, que permite la recopilación de datos, preparación de diagnóstico, planificación, implementación, y evaluación de comportamientos de salud.
Conclusión
Aunque los pacientes estén dispuestos a cambiar su comportamiento, esta acción debe estar apoyada por los profesionales de la salud. La aplicación del HPM de Pender, basado en la investigación e intervención, tiene en cuenta las características y experiencias individuales, además de la cognición, el comportamiento, y los resultados del comportamiento, y podría ayudar a reorientar y mejorar la práctica de los cuidados de enfermería.23
La propuesta de usar un instrumento anclado en el HPM como guía para la conversación/entrevista con el paciente permite al personal de enfermería trabajar en el desarrollo de hábitos de vida saludables, con metas alcanzables y progresivas. La propuesta no desestima la innegable contribución del enfoque profesional,24 ya que la IU es un problema multifactorial que puede ser influenciado por cuestiones emocionales, nutricionales o secundario a otras patologías. Si los resultados no fueran satisfactorios, sería recomendable consultar con un urólogo.