Las heridas crónicas raramente se observan en individuos que tienen, en general, una buena salud. Los pacientes con este tipo de heridas suelen presentar otras comorbilidades, como diabetes y obesidad. Tales condiciones complican aún más el proceso de cicatrización de heridas (Fig 1), y representan una carga para el paciente y el sistema de salud.
En 2017, se reportaron gastos superiores a US$ 25.000 millones en los Estados Unidos,1 que corresponden al manejo, tratamiento y complicaciones de pacientes con heridas crónicas. En Puerto Rico, no se publican estadísticas relacionadas con los tipos de heridas crónicas desde 1985, lo cual significa una desventaja frente a otras naciones al momento de obtener fondos para investigación, educación y manejo de avanzada en esta área.
Observaciones experimentales recientes2 han ayudado a formular nuevas directrices para mejorar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con heridas crónicas. La cicatrización de tales heridas implica procesos complejos, tanto celulares y estructurales como bioquímicos,3 que, en la mayoría de los casos, el profesional de la salud desconoce. Un aspecto importante para tener en cuenta es que las heridas crónicas no siguen una trayectoria previsible durante el proceso de curación, por lo tanto, no hay un protocolo establecido para cada etiología.
Los elementos que contribuyen a una cicatrización deficiente dependen de una interacción de factores locales, sistémicos y psicosociales3 que varían según cada individuo. Como consecuencia, las heridas pueden pasar meses o años sin cicatrizar.
Los desafíos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) evaluó los retos en el diagnóstico, manejo y tratamiento de heridas.2 Los esfuerzos para vencer tales desafíos deben centrarse en mitigar la frustración y confusión que existe entre los médicos, enfermeras/os y otros profesionales del equipo multidisciplinario al:
Además de estos elementos que menciona la OMS, es importante mejorar la educación de los profesionales que se especializan en el cuidado de heridas; establecer parámetros básicos de documentación, para obtener información consistente a nivel multidisciplinario; y mejorar las teorías sobre mejores prácticas del profesional que se especializa en el manejo avanzado de heridas. Esto facilitaría la atención y el seguimiento de los pacientes, y las intervenciones basadas en evidencia clínica y científica. Ayudaría, también, a establecer un cuidado y manejo uniforme, de calidad e integrado a los servicios en los diferentes países de América latina.
Teniendo en cuenta estos puntos y la literatura disponible, la autora presenta siete errores comunes en el diagnóstico, manejo y tratamiento avanzado de heridas crónicas basados en 20 años de experiencia en el área.
No reconocer las causas
Se refiere a la imposibilidad de identificar la situación patológica que está causando la cronicidad de una herida. Es importante realizar un historial inicial detallado para formular los diagnósticos diferenciales que guíen al profesional de la salud a establecer la etiología principal que ocasiona el problema. Reconocer los factores que influyen en la complejidad y dificultad de la cicatrización debe formar parte de los conocimientos básicos de todo profesional que se especializa en manejo de piel y heridas. Algunos de estos factores incluyen:
No realizar un examen adecuado
El examen o valoración es uno de los puntos de partida más importantes en la planificación, el manejo y el tratamiento de los pacientes con heridas agudas y crónicas. Esta valoración debe ser integral e interdisciplinaria, para establecer el abordaje que mejor beneficie los aspectos que aquejan al paciente. Uno de los factores más importantes dentro de esta valoración es que debe realizarse en colaboración con otras especialidades o especialistas debidamente certificados.
No utilizar un sistema de clasificación para la herida o lesión, según su origen etiológico
Antes de elegir un sistema de clasificación, es indispensable considerar el origen etiológico de la herida o lesión. Por ejemplo, para las úlceras (o lesiones) neurotróficas o de pie diabético, hay 14 sistemas de clasificación en uso en el mundo, pero sólo cuatro están validados.4 Uno de los más populares es la escala de Meggitt-Wagner (también conocido como “clasificación de Wagner”), que utiliza seis grados de clasificación para las lesiones de pie diabético. Hay, también, diferentes clasificaciones para la etiología de insuficiencia venosa. La clasificación clínica, etiológica, anatómica y patofisiológica (CEAP) y la clasificación de Payne-Martin5 definen los desgarros cutáneos. Para linfedema, se utiliza la clasificación de Brunner. Las lesiones por presión, en tanto, suelen utilizar la clasificación de National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP).
No desbridar todo el tejido necrótico o no viable del lecho de la herida
Uno de los factores locales que inhibe la cicatrización de las heridas es el tejido necrótico. Desbridar este tejido por completo es crucial en la preparación del lecho de la herida, y uno de los principales objetivos en el manejo adecuado de pacientes con heridas crónicas.6 El desbridamiento puede ser selectivo o no selectivo, o instrumental o no instrumental:
No utilizar terapias que no estén basadas en evidencia clínica
Uno de los mayores retos en el manejo avanzado de heridas es establecer qué tipo de tratamiento demanda la herida. Es fundamental considerar los cambios bioquímicos, celulares y estructurales que ocurren en cada una de las fases de cicatrización para que la elección del tratamiento sea efectiva y se produzca una biomodulación adecuada de la herida. Las terapias innovadoras pueden acelerar el proceso de sanación, pero hay que saber cómo, cuándo y en qué momento utilizarlas o combinarlas.
No tener un registro del progreso de la herida
Mantener un seguimiento adecuado, claro y unificado que muestre la recuperación de la herida es primordial para que el equipo interdisciplinario pueda observar el progreso del tratamiento sin necesidad de ver al paciente. Establecer parámetros básicos de documentación puede facilitar la estandarización y unificar la información en el manejo de heridas agudas y crónicas. La autora sugiere considerar nueve parámetros de documentación:
Una correcta documentación podría mejorar el cuidado del paciente con heridas y reducir costos para el sistema de salud. Además, mejorar la coherencia y precisión en la documentación del registro médico ayudaría a disminuir potenciales riesgos jurídicos.3
No explicar
La educación una de las medidas preventivas más efectivas para evitar la recurrencia y reaparición de úlceras o lesiones. Hoy, tanto pacientes como familiares saben dónde encontrar información relacionada con temas médicos, y están dispuestos a usar recursos legales cuando no se sienten cómodos con un profesional de la salud o satisfechos con el tratamiento. Es importante, por lo tanto, que los profesionales de la salud informen correctamente al paciente y a sus familiares sobre las expectativas del tratamiento según los factores que pueden afectar al paciente. Toda educación o conversación con el paciente o familiar debe estar basada en evidencia, debidamente documentada, registrada y firmada.
Conclusión
El éxito en el manejo avanzado de heridas depende del trabajo en equipo y la utilización adecuada de los recursos disponibles,8 del conocimiento del profesional de la salud acerca de los procesos de cicatrización, y de los factores que interfieren o detienen la misma para determinar el mejor tratamiento para el paciente basado en evidencia clínica y científica.
Cuando se utiliza el racional científico al combinar las modalidades de tratamiento y terapias disponibles, cuando se realiza una constante revaluación de la herida y de las metas a corto y largo plazo, y cuando se toman en consideración los cambios bioquímicos, físicos, celulares y estructurales de las fases de sanación para decidir el tratamiento, las posibilidades de alcanzar una biomodulación adecuada de la herida, acelerar el proceso de cicatrización y reducir complicaciones son mayores.