Las lesiones por presión (LPP), también denominadas úlceras por presión (UPP), son la tercera condición de salud más costosa a escala global, después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer.1 Desde el año 2016 se definen, por consenso, como el daño localizado en la piel y/o tejido blando subyacente, por lo general, sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión intensa y/o prolongada, o debido a una presión en combinación con cizallamiento.2 Actualmente, las LPP son un problema de salud mundial, primero, porque representan una condición incapacitante a largo plazo, asociada con dolor, disconformidad, incremento del riesgo de infección, sepsis, aumento de la estancia hospitalaria, y deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Segundo, porque han sido reconocidas globalmente como un indicador de seguridad del paciente y calidad de la atención de enfermería en contextos hospitalarios y comunitarios,3 y como uno de los cinco eventos adversos prevenibles durante la atención en salud.4
Se estima que 14% de los pacientes hospitalizados desarrollan una LPP durante su estadía,3 lo que se traduce en aproximadamente 2,5 millones de casos nuevos por año, y en 60.000 muertes anuales por complicaciones.5 Las tasas de prevalencia en el contexto hospitalario oscilan entre 7,8 y 54%:6 en unidades de cuidado intensivo (UCI), se reporta entre 11 y 23,8%,7,8 y en unidades de cuidados prolongados, el 12 y 28,8%.9,10
A pesar de que diferentes agencias gubernamentales y organizaciones profesionales en el mundo, como European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) y Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),11 han publicado directrices para la prevención de LPP (identificación de personas de alto riesgo, inspección sistemática de la piel, superficies de apoyo de la cama y la silla, reposicionamiento, movilización y soporte nutricional), y que la investigación en el área ha demostrado la efectividad de estas intervenciones preventivas en la últimas décadas, existe una variabilidad en la práctica de enfermería en diferentes servicios asistenciales de hospitales y centros de salud en un país determinado e incluso entre países12,13 con una baja adherencia a las guías de práctica clínica. Esto podría indicar que la prevención de LPP está siendo influenciada por otros factores no relacionados con el nivel de riesgo de los pacientes, sino con aspectos que determinan la conducta humana, como los conocimientos y las actitudes.14
Los conocimientos y las actitudes del personal de enfermería han sido identificados como factores que influyen en la práctica preventiva de LPP.13,15,16,17 Al respecto, una revisión sistemática de la literatura realizada por Samuriwo et al.,18 entre 1992 y 2013, sobre decisiones del personal de enfermería frente a la prevención de LPP en la práctica clínica reportó que no se utilizaron herramientas de valoración de riesgo de LPP rutinariamente, y que los cuidados de piel proporcionados a los pacientes se basaron en su propio conocimiento y experiencia, y no en la evidencia científica disponible.18 Teniendo en cuenta que la investigación en el área de conocimientos y actitudes del personal de enfermería se ha incrementado en los últimos años, y que, hasta el momento, no se han reportado revisiones sistemáticas de la literatura al respecto, el objetivo de la presente revisión es identificar, analizar y sintetizar la evidencia empírica disponible sobre los conocimientos y actitudes del personal de enfermería con respecto a la prevención de LPP. Específicamente, para responder las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los niveles de conocimientos y actitudes del personal de enfermería sobre la prevención de LPP? ¿Y qué factores influyen en los conocimientos y actitudes del personal de enfermería con respecto a la prevención de LPP?
Métodos
Esta revisión sistemática se guío por las directrices de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA).19 Se desarrolló una estrategia de búsqueda en inglés, español y portugués mediante combinaciones de los siguientes términos Medical Subject Heading (MeSH) y Health Sciences Descriptors (DeCS): pressure ulcer, úlcera por presión, lesão por pressão; health knowledge, conocimientos, conhecimentos; attitudes, actitudes, atitudes; practice, práctica en salud, prática em saúde; attitude, actitud, atitude; knowledge, conocimiento, conhecimento; nurses, enfermeras y enfermeros, enfermeiras e enfermeiros; nursing staff, personal de enfermería, recursos humanos de enfermagem; prevention and control, prevención y control, prevenção y controle. Se utilizaron los operadores booleanos “AND” y “OR” en las bases de datos ScienceDirect, Medline, NursingOvid, Web of Science, Biblioteca Virtual en Salud, y Cochrane Library. Además, se realizó una segunda búsqueda a partir de las referencias de los estudios primarios, que guardaban relación con el objetivo del estudio. La búsqueda ocurrió entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de abril de 2018, y se actualizó en diciembre de 2019.
Los criterios de inclusión considerados para identificar estudios relevantes fueron:
Los criterios de exclusión fueron artículos de opinión, consenso y editoriales; estudios cuyos participantes fueran otros profesionales de ciencias de la salud y/o estudiantes de enfermería; y estudios con diseño cualitativo.
Dos revisores realizaron la búsqueda de forma independiente, y examinaron título y resumen de los estudios, basados en los criterios de inclusión y exclusión. Los estudios que cumplieron los criterios de inclusión fueron leídos completamente y analizados. En caso de discrepancias o dudas con respecto a la inclusión de un estudio, estas fueron resueltas con la participación de un tercer revisor.
Análisis de calidad de los estudios
Para analizar la calidad metodológica de los estudios seleccionados, los autores utilizaron la declaración Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology Statement (STROBE)20 para estudios descriptivos trasversales. La lista de verificación cuenta con 22 ítems, y 22 es la puntuación máxima que puede obtener un estudio.
La extracción de datos fue realizada por los autores, quienes obtuvieron los siguientes elementos de cada estudio: autores, año, país, diseño de investigación, muestra, instrumentos, hallazgos relevantes y puntuación de calidad metodológica de los estudios (Cuadro 1). Por la variabilidad de los instrumentos de medición de las variables, actitudes y conocimientos, no fue posible realizar un análisis estadístico conjunto de los datos. En consecuencia, se realizó una síntesis narrativa que se organizó a través de cuatro dominios principales: descripción y calidad de los estudios, conocimientos del personal de enfermería sobre prevención de LPP, actitudes del personal de enfermería con respecto a la prevención de LPP, y factores asociados con el conocimiento y las actitudes del personal de enfermería en prevención de LPP.
Resultados
El número inicial de artículos identificados en las bases de datos consultadas de acuerdo con los criterios de inclusión fue 312. Los resúmenes de esos 312 artículos fueron revisados por el primer autor; se eliminaron 157 por duplicación y 155 se retuvieron. En esta etapa, los dos autores se involucraron en el proceso de selección de artículos, discusión de elegibilidad y resolución de desacuerdos, y se excluyeron 97 artículos cuya temática no era específica sobre conocimientos y actitudes de prevención de LPP. Acto seguido, se seleccionaron y analizaron 58 artículos de texto completo, de los cuales finalmente se incluyeron 33 artículos (Figura 1).
Descripción de los estudios
De los 33 estudios incluidos, nueve fueron conducidos en Asia, siete en Europa, dos en África, tres en América del Norte, 10 en América del Sur y dos en Oceanía. Todos fueron de tipo descriptivo transversal. El tamaño de las muestras varió de 60 a 722 enfermeras/os, para un total de 8477 participantes quienes, en su mayoría, fueron mujeres entre 20–64 años, con un rango de experiencia profesional de 1–25 años. Con respecto al contexto en el cual se desarrollaron los estudios, 28 fueron en hospitales, dos en hogares geriátricos, dos incluyeron hospitales y centros de salud comunitarios, y uno fue una encuesta virtual a enfermeras/os canadienses. Entre los objetivos de investigación, 20 estudios buscaron examinar los conocimientos del personal de enfermería sobre la prevención de LPP, cinco identificaron las actitudes del personal de enfermería con respecto a la prevención de LPP y ocho evaluaron ambos aspectos. Seis estudios reportaron las barreras percibidas por enfermeras/os en relación con la prevención de LPP.21,22,23,24,25,26
Con respecto a los instrumentos de medición, el más utilizado para medir los conocimientos fue Pressure Ulcer Knowledge Test (PUKT),25,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38 seguido por Pressure Ulcer Knowledge Assessment Tool,15,39,40,41 Pieper-Zulkowski Pressure Ulcer Knowledge Test (PZPUKT)42,43 y Pressure Ulcer Questionnaire.44 Para las actitudes, las escalas seleccionadas fueron Attitude Toward Pressure Ulcer tool15,21,22,24,39,40,45 y Staff Nurses' Attitudes Towards Pressure Ulcer Prevention.25,26,36,46
Calidad de los estudios
De acuerdo con la lista de verificación de STROBE, la mayoría de los estudios obtuvo puntuaciones entre 13–21. Entre las fortalezas identificadas en los estudios, se evaluaron la descripción de las fuentes de datos y los métodos de evaluación para cada variable, además de los criterios de elegibilidad y los métodos de selección de participantes. Con respecto a las debilidades, los autores identificaron la escasa mención de las posibles fuentes de sesgo y el muestreo por conveniencia, característica que aumenta el riesgo de sesgo, ya que los participantes pueden no ser representativos de la población. Otra debilidad fueron los puntos de corte en los instrumentos de medición para indicar si eran, o no, adecuados los conocimientos, o si eran positivas y/o negativas las actitudes, además del hecho de que la mayorí a de los estudios mencionó validez por juicio de expertos y confiablidad, pero sólo dos estudios reportaron validez de constructo.15,24 En conjunto, el nivel de evidencia de los artículos fue de IV.47.
Conocimientos del personal de enfermería sobre prevención de LPP
Esta revisión identificó que aún existe un déficit de conocimientos sobre las actividades preventivas de LPP entre el personal de enfermería. Los estudios que emplearon PUKT reportaron niveles de conocimientos entre 60 y 79%25,27,28,31,32,33,35,36,38,48, (de acuerdo con Pieper et al.,49 los participantes deben tener 90% o más respuestas correctas para estimar un conocimiento adecuado). De igual forma, aquellos estudios que emplearon PUKAT hallaron puntuaciones por debajo del 60%, también consideradas bajas.15,39,40 Por su parte, en su estudio en hogares geriátricos de Alemania y Holanda, Meesterberends et al.44 indicaron un conocimiento moderado sobre las medidas preventivas útiles en ambos países, pero identificaron que aún se siguen aplicando medidas consideradas no útiles en prevención de LPP, como frotar la piel para evitar alteraciones en el suministro de sangre causadas por la presión y dar masajes. Situación similar hallaron Miyazaki et al.33 en Brasil, ya que fueron los aspectos donde menos aciertos tuvo el personal de enfermería, además del período de cambio de posición, uso de guantes de aire o agua, y tiempo de reposicionamiento en silla del paciente con limitación de movimiento y sin movimiento. En el estudio de Barakat-Johnson et al.,36 en Australia, las enfermeras también obtuvieron porcentajes inferiores a 8% con respecto a estos dos últimos factores. En Suecia, en cambio, Strand et al.22 y Källlman et al.21 hallaron diferencias entre enfermeras/os profesionales y el personal auxiliar (p<0.05) frente al conocimiento de ciertos factores intrínsecos y extrínsecos asociados con el desarrollo de LPP, como bajos niveles de albúmina, anemia, disminución de la percepción sensorial, y fuerzas de cizallamiento. En ambos estudios se evidenció que el personal auxiliar no realizó correctamente la categorización internacional de LPP (p=<0.05). Otros aspectos en los cuales aún existe déficit de conocimientos es valoración en el riesgo, cuidado de la piel, utilización de dispositivos preventivos, y cambios de posición.
Actitudes del personal de enfermería con respecto a la prevención de LPP
En general, las actitudes fueron positivas, con porcentajes entre 70–85% (se consideran como actitudes positivas los porcentajes mayores que 75%).15,22,23,24,26,39,40,45,50 Entre los aspectos mejor valorados por el personal de enfermería, se encontró:
No obstante, existieron categorías en donde las puntuaciones de enfermeras/os fueron más variadas, como en los casos de percibir la ejecución de la prevención como una actividad que consume mucho tiempo; que su juicio clínico es mejor que cualquier herramienta de valoración disponible; que el personal de enfermería tiene competencia para prevenir LPP; y la responsabilidad que tiene en esta temática la efectividad de las medidas preventivas.15,21,22,24,40
Factores asociados con el conocimiento y las actitudes del personal de enfermería
Al analizar la posible existencia de variables profesionales y educativas que influyen en los conocimientos e índices de práctica clínica, Beeckman et al.15 y Miyazaki et al.33 encontraron diferencias estadísticamente significativas de conocimientos entre enfermeras/os y auxiliares (p=<0.05). No obstante, Beeckman et al.15 indicaron que, si bien el personal de enfermería tiene puntuaciones mayores en conocimientos preventivos, no ocurre lo mismo en la práctica, ya que entre el 30% (625/2105) de los pacientes que estaba en riesgo de desarrollar LPP o tenía una LPP, sólo el 13,9% (87/625) recibió medidas preventivas adecuadas. El estudio de Peggy et al.25 en Estados Unidos determinó, adicionalmente, que los conocimientos y la disponibilidad de una herramienta de estadificación de LPP pueden predecir el comportamiento de prevención de LPP. Los hallazgos de la regresión logística binaria en su análisis mostraron que el aumento de un punto en el porcentaje de ítems de prueba respondidos correctamente (PUKT) resultaría en que un/a enfermero/a tenga 1,14 veces más probabilidades de exhibir 50% o más de los comportamientos de prevención esperados (p<0.05), independientemente de la consideración de la disponibilidad de una herramienta de valoración de riesgo de LPP. Ahora bien, si se cuenta con una herramienta de valoración de riesgo, aumentan las probabilidades de exhibir un 50% o más de los comportamientos esperados por un factor multiplicativo de 3.83 (p <.05).
En cuanto a las actitudes del personal de enfermería y su formación educativa, Beeckman et al.,15 Ünver et al.50 y Aslan et al.45 hallaron diferencias entre quienes habían recibido educación adicional con respecto a la prevención de LPP y sus puntajes totales de actitudes. Strand et al.,22 por su parte, reportaron diferencias entre enfermeras/os con educación en cuidado crítico o anestesia frente a quienes no tenían esta formación, y aspectos como estar menos interesados en la prevención y el riesgo que tienen todos los pacientes de desarrollar LPP. Hallazgos similares fueron reportados por Fulbrook et al.42 y Aydin et al.:51 el primer estudio indicó que las/os enfermeras/os de mayor antigüedad y con mayor educación obtuvieron puntajes significativamente más altos en general (P<.001,); el segundo mencionó que el conocimiento y las prácticas sobre LPP se asociaron positivamente con enfermeras/os con una licenciatura y/o posgrado (P=.012), y que atienden a un mayor número de pacientes con LPP por semana (P=.042). El análisis estadístico inferencial de Barakat-Johnson et al.36 reveló dos correlaciones significativas y positivas entre años de experiencia, actitudes y conocimientos, al igual que el de Beeckman et al.,15 que además señaló que las actitudes y los conocimientos se correlacionan con la aplicación de medidas preventivas en los servicios asistenciales. Esto sugiere que, cuantos más años de experiencia tenga el personal de enfermería, más positiva será su actitud hacia la prevención de LPP, hallazgo sustentado por Lofti et al.,52 y que un mayor conocimiento sobre LPP se asocia con actitudes más positivas hacia la realización de medidas preventivas.
Por último, algunos estudios reportaron que la falta de conocimientos, tiempo y personal, y la condición clínica del paciente actúan como barreras en la ejecución de medidas preventivas.21,22,24,25,26
Discusión
La presente revisión identificó que los conocimientos del personal de enfermería (incluidos auxiliares y asistentes) sobre la prevención de LPP son limitados. Si bien los hallazgos no pueden ser generalizados, ya que los contextos son culturalmente diferentes y también lo es la clasificación del personal y sus funciones frente al cuidado del paciente, existen aspectos esenciales como la valoración del riesgo, cuidados de la piel, movilización de pacientes, reducción de cizallamiento y cambios de posición en donde enfermeras y enfermeros, sin importar la latitud, aún tienen desconocimiento. De hecho, estos hallazgos son similares a los reportados por Dalvand et al.53 en su revisión sistemática, donde explican que los conocimientos de enfermeras/os, asistentes y estudiantes de enfermería están por debajo del 60% (un nivel de conocimiento adecuado suele ubicarse por encima del 80%).
En cuanto a la diferencia entre los niveles de conocimientos entre enfermeras/os profesionales y auxiliares (asistentes y técnicos), los hallazgos no son concluyentes: algunos estudios encontraron menor conocimiento entre el personal auxiliar,21,22,30,53 y hubo uno que indicó que este fue menor entre los profesionales de enfermería.48
Con respecto a las actitudes, todos los estudios que contemplaron este aspecto indicaron que fueron positivas. Demarré et al. 39 mencionaron que la actitud fue un predictor independiente significativo para el cumplimiento de las medidas preventivas en pacientes con riesgo de desarrollar LPP. Tubaishat et al.23 expusieron que el único factor que parece tener efecto en la actitud positiva es la experiencia de los participantes, la cual mejora con los años. Otras investigaciones señalan que, si bien las/os enfermeras/os tienen actitudes positivas, su práctica no lo refleja debido a la falta de conocimiento, personal, recursos físicos, y alta carga laboral, entre otros aspectos.54,55
En cuanto a si existe una relación entre conocimientos, actitudes y práctica preventiva, algunos hallazgos sugieren que sí: cuanto mejor sea la actitud y mayores sean los conocimientos, mayor será la probabilidad de que el profesional de enfermería ejecute cuidados preventivos.15,25,35 No obstante, otros estudios han indicado que los niveles de implementación de medidas preventivas en la práctica fueron notablemente más bajos que los niveles de conocimientos de dichas medidas.56 De hecho, apenas el 10% de los pacientes en riesgo de LPP reciben cuidados preventivos, y hasta 70% de aquellos que no tienen riesgo de LPP reciben alguna medida.57,58,59 Sin embargo, faltan estudios que exploren más detenidamente estos aspectos mediante otros diseños metodológicos y con procedimientos de mayor rigurosidad.
Limitaciones
No queda claro aún cuál es la relación entre actitudes, conocimientos y práctica de enfermería. Es necesario explorar otros factores organizacionales e individuales, y cómo estos influyen en la ejecución o no de medidas preventivas.
Conclusión
El nivel de conocimiento del personal de enfermería (auxiliares y asistentes) con respecto a la prevención de LPP es bajo, a pesar de que sus actitudes en la prevención de LPP son positivas. Este bajo conocimiento es constante al pasar los años, según el rango de búsqueda utilizado. Sería interesante realizar intervenciones complejas, basadas en teorías de cambio de comportamiento, con el fin de conocer cómo se comportarían las variables de actitudes, conocimientos y creencias con la ejecución de comportamientos preventivos. Hacer partícipe al paciente de su propio tratamiento podría resultar positivo en el área preventiva, así como impulsar iniciativas organizacionales que promuevan nuevas formas de organización del trabajo de enfermería, sobre todo, en el contexto hospitalario.