Una de cada cinco personas desarrollará cáncer a lo largo de su vida, según el informe Globocan 2020, que estima que hay 19,3 millones de personas viviendo con cáncer en el mundo y 10 millones de muertes por esta enfermedad.1 En las últimas cuatro décadas, el avance de técnicas quirúrgicas y tratamientos adyuvantes, como radioterapia y quimioterapia, ha mejorado las probabilidades de supervivencia en pacientes con cáncer. Sin embargo, dada la mayor incidencia y las tasas de supervivencia, es probable que los pacientes con tumores malignos desarrollen complicaciones debilitantes, como heridas neoplásicas malignas (HNM).2
Introducción
Las HNM son heridas crónicas causadas por células malignas de tumores primarios o metástaticos3,4 que se infiltran en la piel. La proliferación progresiva y descontrolada de estas células eventualmente aparece en la piel, y puede causar ulceración con lesiones que se asemejan a un hongo. Se estima que entre 5 y 14,5% de los pacientes con cáncer desarrolla este tipo de heridas durante el curso de su enfermedad.5 Estas heridas pueden ocurrir en cualquier momento, pero son más frecuentes en pacientes con cáncer avanzado y en cuidados paliativos. Algunos estudios calculan que la supervivencia promedio tras la aparición de una HNM es de seis a 12 meses.6,7
Las HNM se encuentran predominantemente en la región de las mamas (62%), seguidas por la cabeza y el cuello (24%); sin embargo, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo.8 Estas heridas pueden volverse frágiles, exudativas, sangrantes, fétidas y dolorosas,9,10 lo cual podría afectar la imagen corporal, autoestima y calidad de vida del paciente.11
El dolor es definido como una experiencia angustiante asociada con una lesión tisular real o potencial, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales.12 Es, también, una experiencia subjetiva y personal,13,14 lo cual hace que el dolor sea aquello que la persona que siente dolor dice que es.12 El mecanismo exacto del dolor relacionado con HNM es incierto, ya que puede atribuirse al crecimiento acelerado del tumor, que daña y presiona las terminaciones nerviosas de la piel; a la inflamación local y excesiva; al daño causado por microorganismos que colonizan la superficie de la lesión; y a los efectos secundarios de tratamientos, como quimioterapia, escisión quirúrgica y radioterapia.14,15 Debido al exudado excesivo, la piel circundante a la HNM puede generar una dermatitis por humedad, que resulta dolorosa debido a la maceración, inflamación y erosión de la piel. Todas las situaciones anteriores aumentan el nivel de incomodidad experimentado por el paciente durante los cambios de apósitos, por la manipulación de áreas altamente sensibles en la HNM y en la piel perilesional16 (Figura 1).
En un estudio transversal de 51 pacientes con HNM, el 80,4% informó sentir dolor.17 Otro estudio transversal, de 76 pacientes con HNM en un hospital oncológico en Yakarta, Indonesia, arrojó que el 13% tuvo dolor leve, mientras que la mayoría (87%) reportó un dolor moderado a intenso. En general, vivir con HNM fue descrito como devastador, y el dolor fue identificado como uno de los peores síntomas experimentados.18
En 2015, la Sociedad Europea de Enfermería Oncológica (EONS, por sus siglas en inglés)19 publicó una guía de práctica clínica con recomendaciones para el tratamiento de pacientes con HNM, donde se reconoce la importancia del manejo del dolor. En consecuencia, varios autores han propuesto modelos para el abordaje clínico de los pacientes con HNM. Se destaca el modelo publicado por Woo y Sibbald,20 en el cual son citados cinco síntomas claves para el manejo integral de estos pacientes: sangrado o hemorragia, hedor, dolor, exudado e infección superficial (HOPES, por sus siglas en inglés)21,22 (Figura 2).
En la realidad clínica, el abordaje que los profesionales de la salud le dan al cuidado de HNM se enfoca en los síntomas de sangrado y hedor una vez que se convierten en necesidades urgentes durante los cambios de apósito (en el caso del sangrado),23 o en un factor de impacto para las actividades diarias (en el caso del hedor).24 Aunque el dolor relacionado con la herida ha sido el foco de varias publicaciones como uno de los síntomas claves del cuidado centrado en el paciente, la evidencia para fundamentar su tratamiento en HNM es aún escasa y poco conocida.25,26 Si bien es uno de los aspectos más importantes del tratamiento oncológico y paliativo, es tratado exclusivamente de manera sistémica en la mayoría de los pacientes, lo cual no garantiza un control local permanente del mismo,27 pues la vascularización de las HNM no penetra necesariamente la superficie del tumor, que puede ser isquémica y/o necrótica. Además, los medicamentos orales o intravenosos no siempre tienen un efecto superficial en la piel perilesional.26,28
Debido a la falta de estudios primarios con alto nivel de evidencia, se desarrolló el presente protocolo de revisión de alcance. Su objetivo es permitir el mapeo de todos los tipos de estudios sobre las terapias tópicas que se han explorado para el manejo del dolor en HNM, así como sus características, para proporcionar una visión general de las opciones clínicas de manejo disponibles. El protocolo busca, además, aclarar las prioridades de investigación para mejorar la atención de estos pacientes y, por consiguiente, su calidad de vida.
Pregunta de revisión
La pregunta a resolver es: ¿Qué tipos de terapias y/o tratamientos tópicos están disponibles en la literatura para el control del dolor secundario a HNM en adultos, en cualquier contexto de atención en salud?
Metodología
El 14 de julio de 2020, los autores realizaron una búsqueda con los descriptores “heridas neoplásicas” y “dolor” en las siguientes bases de datos: PROSPERO (plataforma internacional para registro de revisiones sistemáticas), Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, y la base de datos de revisiones sistemáticas e implementación del Joanna Briggs Institute (JBI). Concluyeron que, hasta la fecha, no había revisiones publicadas centradas en el tratamiento del dolor en pacientes con HNM que compilen todos los tratamientos tópicos explorados en la actualidad.
Se realizó una revisión de alcance (scoping review), definida como una metodología para determinar la cobertura de un fenómeno de interés en la literatura y ofrecer una indicación clara del volumen de estudios disponibles, que resulte en una síntesis de conceptos claves, mapeo de la evidencia, e identificación de las lagunas de la literatura. La diferencia entre una revisión sistemática y una revisión de alcance es que la primera se usa para resolver preguntas sobre efectividad, viabilidad, adecuación, diagnóstico, etiología, prevalencia y costo-efectividad, mientras que la segunda apunta a identificar y mapear conceptos y características de un tópico.29
El estudio, expuesto como protocolo, se llevará a cabo de acuerdo con la metodología del JBI para revisiones de alcance.30 Este protocolo se registró en la página web de JBI y en la plataforma Open Science Framework. El trabajo fue financiado parcialmente por la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Brasil (CAPES), Código de Financiamiento 001, por intermedio de la Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, en San Pablo, Brasil. La base de datos a ser construida estará disponible a través de consulta por correspondencia.
Criterios de inclusión
Participantes, concepto, contexto y tipos de fuentes
La revisión incluirá estudios con pacientes mayores de 18 años, con cualquier tipo de cáncer y en cualquier estadio de la enfermedad, que tengan HNM dolorosas. Se considerarán estudios publicados y no publicados de metodología cualitativa, cuantitativa y revisión sistemática y no sistemática, que describan el uso de terapias tópicas para el manejo del dolor en HNM:
Se considerarán, además, los estudios no publicados (literatura gris), entre ellos, tesis, disertaciones y guías de práctica clínica, en repositorios como CAPES Thesis Bank (Brasil), Google Scholar (incluidos los libros de texto y anales de congresos), Teseo (base de datos Tesis Doctorales, España), RCAAP (Depósito Científico de Acceso Abierto, Canadá), Portal de Disertaciones y Tesis en Canadá y Dart-E (base de datos europea de tesis y disertaciones), así como sitios web de asociaciones multiprofesionales y de enfermería, especializados en oncología, estomaterapia y dermatología.
El concepto clave será mapear las terapias y/o tratamientos tópicos para el manejo del dolor en HNM (se considerará cualquier tratamiento tópico aplicado a la herida y a la piel circundante).31 Los conceptos secundarios serán identificar y describir las formas en que se utilizan las terapias tópicas para manejar el dolor en HNM, y reconocer posibles lagunas en la literatura relacionada. También, los instrumentos utilizados para evaluar el dolor en HNM.
Este estudio considerará cualquier contexto de atención en salud para pacientes con HNM: hospitalización, atención ambulatoria y/o domiciliaria, instituciones de atención de larga permanencia, e instituciones de apoyo a cuidados paliativos.
Criterios de exclusión
Serán excluidos los estudios no publicados en inglés, portugués o español.
Estrategia de búsqueda y fuentes de información
La estrategia de búsqueda tendrá tres etapas:
| Estrategia | Descriptores | Registros recuperados |
|---|---|---|
| 1 | (MH “Wounds and Injuries/TH”) [Mesh] | 38.896 |
| 2 | (MH “Fungating Wounds/TH”) | 57 |
| 3 | (MH “Fungating Wounds/TH”) OR TI “malignant fungating wounds” OR AB “malignant fungating wounds” | 87 |
| 4 | (MH “Neoplasms”) [Mesh] | 72.428 |
| 5 | (MH “Neoplasms”) [Mesh] OR TI cancer OR AB cancer OR TI oncol* OR AB oncol* | 392.223 |
| 6 | 1 AND 5 | 28 |
| 7 | 3 OR 6 | 217 |
Filtros: sin límite de tiempo ni de idioma. Base de datos: CINAHL (EBSCO). Búsqueda realizada hasta el 14/07/2020
Selección de estudios
Después de realizar las búsquedas, todos los registros identificados se agruparán y registrarán en Mendeley (Mendeley Ltd., Elsevier, Países Bajos), un gerenciador bibliográfico gratuito, donde serán organizadas las referencias y eliminados los títulos duplicados. Los títulos y resúmenes serán revisados por dos investigadores independientes, según los criterios de inclusión. Los documentos potencialmente elegibles se recuperarán en su versión completa, y los detalles de sus citaciones se importarán a Mendeley nuevamente. El texto completo de los artículos seleccionados será evaluado en detalle por dos revisores independientes para la selección final, según los criterios de inclusión.
Las razones para excluir artículos de texto completo que no cumplan con los criterios de inclusión se registrarán y serán informadas en el reporte final. Cualquier desacuerdo que surja entre los revisores se resolverá mediante discusión entre ellos y con la ayuda de un tercer revisor, en caso de ser necesario. Los resultados de la búsqueda se informarán en el reporte final de la revisión, y se presentarán en un flujograma tipo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Analysis and Meta-Analysis).32
Extracción y presentación de datos
La extracción de los datos de los estudios incluidos se hará utilizando una herramienta desarrollada por los autores de este estudio, y probada previamente por dos revisores independientes, utilizando tres artículos para evaluar su idoneidad (Cuadro 2). De ser necesario, el instrumento será modificado y revisado durante el proceso de extracción de datos. Los cambios se describirán en detalle en el informe final de la revisión de alcance. Datos generales sobre el/los autor/es, año de publicación, origen, objetivos, métodos, terapias tópicas utilizadas, resultados, y datos específicos sobre el tipo de tumor y de herida serán incluidos. La valoración del dolor, según una herramienta de valoración; clasificación del dolor; ubicación y duración del dolor; y el uso de medicamentos para controlar el dolor en la herida también serán extraídos y registrados. Se contactará a los autores primarios de los artículos de investigación y otras fuentes de literatura para solicitar datos adicionales o faltantes, cuando sea necesario.
Los resultados obtenidos de este estudio se sintetizarán en forma narrativa para resumir la información extraída de los artículos incluidos. La descripción se hará en torno a las características de las intervenciones, que serán clasificadas según categorías conceptuales apropiadas y subgrupos específicos, que se crearán de acuerdo con los objetivos y la pregunta de la revisión (por ejemplo, tipos de tratamientos tópicos, tipos de tumores, instrumentos de evaluación, etc.).
La información se presentará también en forma de diagramas, gráficos y tablas, siempre que sea posible. La síntesis de la información seguirá las pautas de la extensión PRISMA para las revisiones de alcance (PRISMA-ScR): lista de verificación y explicación, recomendado para guiar la redacción del artículo de revisión.33
Discusión
La literatura disponible propone el uso tópico de diferentes sustancias con efecto analgésico, como opioides y anestésicos, para manejar el dolor al cambiar el apósito, así como el uso de apósitos absorbentes no adherentes que permiten la manipulación del tejido superficial fragilizado, y que pueden o no liberar anti inflamatorios en el lecho de la herida para reducir el dolor causado por la manipulación.34-38 Actualmente, estas sustancias se aplican en algunos centros asistenciales dependiendo de su disponibilidad local, pero no de manera generalizada en América latina. Cuando existen, tales tratamientos no siempre están respaldados por protocolos o guías basadas en conocimientos científicos, como ha sido reportado en revisiones previas.26,34,39
Un estudio epidemiológico, descriptivo y analítico, que incluyó 14 pacientes con HNM, caracterizó a la mayoría de las heridas (83,3%) como dolorosas, y demonstró que el dolor fue significativo durante los cambios de curación en 93% de los casos. Incluso después de recibir medicamentos sistémicos con propiedades analgésicas,34 el 60% de los pacientes reportó entre 4 y 8 puntos en la escala visual analógica (EVA), que puntúa la intensidad del dolor del 0 al 10.
Por otro lado, una revisión no sistemática sobre 27 publicaciones entre 1980 y 2012, con diferentes metodologías, describió el tratamiento de 170 pacientes con heridas crónicas, incluyendo ocho HNM, con uso de opioides tópicos. Aunque los autores destacaron beneficios tras el uso de los opioides, no pudieron definir los criterios para la indicación de su uso sistemático en la práctica clínica, debido a la falta de datos y baja calidad de los estudios identificados.26
En 2017, una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar la efectividad del tratamiento tópico de la infección, el hedor y el dolor de las HNM, incluyó cuatro estudios publicados entre 1992 y 2014 sobre manejo de hedor e infección, pero ninguno relacionado con el dolor. El estudio identificó relatos de casos y estudios con metodología de bajo nivel de evidencia acerca del manejo del dolor en la herida, que no fueron incluidos en la revisión por no cumplir los criterios de inclusión. Los autores recomendaron la conducción de estudios de intervención para el control del dolor en HNM.39
Conclusión
El dolor que el paciente con cáncer experimenta como consecuencia de una HNM debe ser tratado localmente, con la misma importancia que otros aspectos, como el sangrado y hedor. Sin embargo, la evidencia en la literatura sobre el mejor tratamiento tópico a ser aplicado es limitada.
El conocimiento de la evidencia disponible para el tratamiento tópico del dolor en personas con HNM permitirá clasificar las diversas terapias y sus indicaciones, y definir las necesidades de futuras investigaciones primarias en esta área específica.