La disfunción vesical e intestinal (DVI) se presenta con alta prevalencia en el público pediátrico, y está fuertemente relacionada con problemas sociales y emocionales.1 La uroterapia consiste en aplicar medidas comportamentales (por ejemplo, entrenar el suelo pélvico) para reducir los síntomas de DVI. Teniendo en cuenta que, en la mayoría de los casos, los síntomas son consecuencia de condiciones emocionales experimentadas por el niño,1 los autores sugieren que una aproximación sistemática asociada a la uroterapia podría llevar a mejores resultados.
La asociación entre disfunciones vesicales y condiciones emocionales está ampliamente documentada. El estigma social de accidentes con orina o heces fecales que experimentan los niños con DVI puede generar baja autoestima, aislamiento, mal desempeño escolar, agresividad y otros cambios comportamentales, como síntomas de ansiedad o depresión. La literatura muestra que esas alteraciones están presentes en un 20 a 40% de los niños con incontinencia urinaria, 30 a 40% de niños con episodios de incontinencia urinaria diurna, y 30 a 50% de niños con incontinencia fecal.2
La uroterapia es el tratamiento de primera línea para los casos de DVI.3 Consiste en un abordaje no quirúrgico y no farmacológico, que involucra la educación del niño y sus cuidadores/familiares, una hidratación adecuada, programación de intervalo entre las micciones, y entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, con el objetivo de optimizar la contracción y el relajamiento de esa musculatura en el momento adecuado.3
Por el componente conductual presente en DVI, y debido al crecimiento de actividades complementarias en el ámbito psicosocial, optamos por agregar al protocolo de uroterapia una práctica de salud complementaria conocida como mindfulness.
El mindfulness, traducido en portugués como “atención plena”, se entiende como una actividad adicional de salud que consiste en un programa de técnicas simples de atención al momento presente, utilizada también como práctica meditativa laica. La revisión sistemática mostró que dicha práctica conduce a cambios estructurales y funcionales en estructuras cerebrales como la corteza prefrontal, la corteza cingulada, la ínsula y el hipocampo, y que puede mejorar la regulación de las emociones e inducir cambios emocionales y de comportamiento.4
En cuanto a la aplicación de mindfulness en poblaciones pediátricas, estudios de revisión apuntan a una baja calidad metodológica y un alto riesgo de parcialidad en los artículos analizados. Sin embargo, algunos resultados demuestran los beneficios de técnicas de mindfulness en la reducción de problemas comportamentales y una mejora del bienestar general. Sugieren, también, que las actividades de mindfulness parecen ser un componente creciente en el tratamiento psicológico de niños con déficit de atención e hiperactividad (encontrados frecuentes en niños con DVI).5,6
Por estos motivos, hemos decidido asociar uroterapia con la práctica de mindfulness en niños con DVI en el protocolo que aplicaremos en nuestros servicios, con el fin de que el niño pueda ser testeado en diferentes escenarios para comparaciones futuras. Este artículo presentará los métodos del protocolo. El objetivo es presentar un nuevo diseño de estudio con especificaciones de proyecto, protocolo e instrumentos. Para la aplicación del protocolo, sugerimos los siguientes objetivos, así como las hipótesis a probar.
Objetivo general
Analizar si la asociación de un programa de uroterapia con inserción progresiva de medidas conductuales y técnicas de mindfulness resulta en una mayor adhesión al programa y contribuye al control de síntomas de DVI en niños de 6 a 12 años.
Objetivos específicos
Evaluar si un programa de uroterapia con inserción progresiva de medidas conductuales contribuye a la reducción de síntomas de DVI en niños de 6 a 12 años. Analizar, también, si un programa de uroterapia con inserción progresiva de medidas conductuales contribuye a la adhesión a tales medidas, en niños con DVI de 6 a 12 años. Estudiar, por último, si un programa de uroterapia con inserción progresiva de medidas conductuales asociado con técnicas de mindfulness contribuye a la adhesión a tales medidas, en niños con DVI de 6 a 12 años.
Hipótesis
La inserción progresiva de medidas conductuales dentro de un programa de uroterapia genera adhesión a tales medidas y, consecuentemente, reduce los síntomas de DVI. Las técnicas de mindfulness, previas a las sesiones de guía en uroterapia (basadas en medidas conductuales), aumentarían la adhesión a las medidas recomendadas y reducirían los síntomas de DVI.
Material y método
Esquema de estudio
El ensayo clínico controlado y aleatorizado es un esquema en paralelo e intergrupal. Un grupo recibirá una intervención a ser analizada (en este caso, la asociación de uroterapia y mindfulness); otro grupo recibirá un tratamiento de comparación (uroterapia). No habrá cegador para el paciente, por la imposibilidad de un placebo similar a la intervención de mindfulness. Las intervenciones en ambos grupos serán aplicadas por el mismo investigador (tampoco habrá cegador para el profesional). Sí habrá cegador para el estadístico, que trabajará en el análisis de los datos. El acercamiento cuantitativo se dará por entrevistas grabadas, transcritas y analizadas.
Población y muestra: cálculo de muestra
Por la ausencia de datos disponibles para el análisis definitivo del tamaño de la muestra, debido a la naturaleza piloto de este estudio, estimamos que un tamaño de muestra de 100 participantes sería adecuado en ambos tests, para evaluar el valor básico de la intervención.
Reclutamiento
Se sugiere la participación de niños en ambulatorios u otras unidades de salud pediátricas. Las visitas a los pacientes con molestias urinarias o dificultades para evacuar serán semanales.
Criterios de inclusión
Para participar del estudio, el niño deberá tener 6 años completos y 12 años incompletos. Deberá manifestar síntomas del tracto urinario inferior diagnosticados por el sistema de valuación de vaciamiento disfuncional (DVSS, por sus siglas en inglés), donde la puntuación mínima es de 6 para niñas y 9 para niños. Podrá tener, o no tener, constipación intestinal funcional evidenciada por los criterios de Roma IV (al menos dos síntomas, en por lo menos 25% de las evacuaciones),7,8,9 que presentan diagnósticos para disfunciones intestinales.
Criterios de exclusión
Niños con enfermedades crónicas debilitantes, enfermedades genéticas, o crecimiento y desarrollo comprometido; niños con disfunciones de causas neurológicas, con diagnóstico médico previo; niños con anormalidades anatómicas del tracto urinario inferior o intestinal, con diagnóstico médico previo; y niños que estén en tratamiento medicamentoso o fisioterapéutico para DVI con término menor a 90 días.
Garantías estéticas a los participantes de la investigación
Los investigadores se comprometen a seguir todas las normas y directrices para investigaciones con seres humanos presentadas en la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud,10 en todas las etapas de la investigación.
Técnica de aleatorización
La asignación aleatoria, o aleatorización, deberá ser estratificada por sexo y rango de edad (6 a 8 años, y 9 a 12 años incompletos), debido al potencial confuso de esas variables en el resultado clínico esperado. La aleatorización deberá ser realizada por un profesional que no esté envuelto en el estudio.
Una tabla de asignación aleatoria generada por el estadístico podrá ser usada para atribuir cada participante a un grupo, usando estratificación aleatoria de bloques. Se podrán utilizar cuatro bloques, con estratificación por encima o por debajo de un límite medio de 40 pacientes.
Protocolo de uroterapia
Los participantes deberán asistir semanalmente, durante cuatro semanas seguidas, a la evaluación y consulta (uroterapia). Luego, habrá consultas mensuales por otros tres meses y una consulta final al completar seis meses desde el inicio del tratamiento.
Las consultas serán destinadas a reevaluar el seguimiento. El seguimiento de seis meses tendrá como objetivo evaluar la tasa de éxito/respuesta continuada del programa, de acuerdo con los criterios de International Children's Continence Society (ICCS).1
Durante las cuatro semanas, los niños deberán llenar, con ayuda de los padres o cuidadores, un diario con información sobre la ingesta de alimentos y agua, frecuencia y característica de las eliminaciones intestinales, y presencia de síntomas del tracto urinario inferior. Dos días antes de la consulta, las familias llenarán un diario completo que incluya frecuencia y volumen de las eliminaciones urinarias (Cuadro 1). Ese diario se completará repetidamente todas las semanas durante el programa.
Cuadro 1. Protocolo de uroterapia en el tratamiento de niños con disfunción vesical e intestinal (grupo de control)
| Semana 1 |
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| Semana 2 |
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| Semana 3 |
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| Semana 4 |
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La urofluxometría será repetida en la primera consulta de retorno mensual (primer regreso después de la solicitud del protocolo), en el tercer y sexto mes, así como los instrumentos DVSS y Roma IV. En esta misma consulta será realizada la segunda entrevista para análisis cualitativa de la solicitud del modelo de promoción de la salud (MPS).11
Protocolo de uroterapia y mindfulness
El grupo experimental deberá recibir el mismo protocolo de uroterapia descrito para el grupo de control, sin embargo, en cada una de las cuatro semanas iniciales que asistan al servicio, el grupo experimental deberá ser sometido también a una sesión de práctica de mindfulness, previa a las medidas conductuales, en la misma consulta.
Para la práctica de mindfulness, se recomienda una sesión con duración de 10 a 15 minutos. El tiempo de actividad propuesto está basado en una revisión sistemática, donde el mayor número de estudios analizados trabajó con práctica diaria, con tiempo semanal de 1 hora y media (promedio de 13 minutos por día).6
Los padres o cuidadores, así como los niños, deberán recibir orientaciones en cuanto a la práctica para que sean realizadas cuando el niño se vaya a dormir en los días posteriores a la consulta. Al inicio de cada semana, los niños y sus padres deberán ser recordados sobre esta práctica.
Al final de las cuatro semanas, los niños y padres deberán ser guiados para mantener las prácticas diarias de mindfulness por cuatro semanas más, siguiendo la secuencia de prácticas ya realizadas en las cuatro semanas del protocolo. Esta medida busca proporcionarle al niño una vivencia de ocho semanas de actividades de mindfulness, según protocolos utilizados en los estudios sintetizados en la revisión.6
Instrumentos de estudio
Se requieren los siguientes instrumentos de estudio:
- Diario de micción completo de 48 horas: este debe ser completado dos días antes de la consulta de regreso y en todas las consultas semanales. Incluirá datos de frecuencia y volumen urinarios de todas las micciones, episodios de urgencia o pérdida urinaria, e ingestión de líquidos (tipo de bebida y volumen ingeridos)
- Diario de eliminaciones con frecuencia de evacuación, episodios de incontinencia urinaria y adhesión de las medidas comportamentales, durante siete días: en los siete días de intervalo entre las consultas, los niños y sus padres deberán llenar un diario donde aparezcan episodios de incontinencia urinaria y características de la evacuación (frecuencia, consistencia según la escala fecal de Bristol,12 y esfuerzo de evacuación), así como la implementación de las medidas acordadas en la consulta
- Aplicación del DVSS: el DVSS es un instrumento traducido al portugués y validado transculturalmente para la realidad brasileña.8,9 Evalúa la ocurrencia de síntomas como urgencia, incontinencia, esfuerzo o baja frecuencia de evacuación, frecuencia urinaria, maniobras de contención, y dolor. Analiza, además, una variable ambiental (estresores) en los últimos 30 días, en una frecuencia de tipo escala Likert que puede variar de “nunca o casi nunca” hasta “casi todo el tiempo”. Resulta en una puntuación donde más alto equivale a mayor severidad de síntomas
- Aplicación de los criterios de Roma IV: publicados en 2016, estos criterios presentan diagnósticos para disfunciones intestinales.7 Los criterios son aplicados para constipación intestinal funcional (CIF) (tema C2, sobre estreñimiento funcional instestinal) con el objetivo de diagnóstico y tratamiento, como parte de la uroterapia
- Urofluxometría libre: el examen de urofluxometría evalúa parámetros de flujo, volumen orinado, tiempo de flujo y patrón de curva. Deben ser obtenidas dos colectas en el mismo día, con intervalo necesario para relleno vesical por ingestión de agua, en un volumen equivalente al 50% de la capacidad vesical, conforme a orientaciones de la ICCS1
- Evaluación de residuo posmiccional: el residuo es evaluado después de la primera micción realizada durante el examen de urofluxometría.
Procedimientos por períodos de estudio
Primera consulta (evaluación inicial):
- Evaluaciones físicas con el objetivo de identificar alteraciones anatómicas y/o neurológicas
- Relleno de los instrumentos
- Entrega y orientación de relleno de los diarios
Segunda consulta (regreso a la evaluación inicial):
- Recoger los diarios previamente completos
- Examen de urofluxometría
- Aleatorización para el grupo experimental o de control
- Explicación, a través de actividades y juegos, del funcionamiento del tracto urinario inferior y gastrointestinal
- Entrevista al niño según el MPS:11 el niño debe ser entrevistado en la presencia de su familiar/cuidador, en un lenguaje comprensible para el niño.11 La entrevista debe ser grabada para posterior transcripción y análisis. Las preguntas deberán tener en cuenta: experiencias anteriores con las medidas que serán propuestas; beneficios que puedan ser alcanzados a través de las medidas; barreras que puedan interferir en el alcance de las metas; percepción de la capacidad de alcanzar las metas; sentimientos relacionados con la ejecución de las medidas; amigos o familiares que sean modelo e incentivo; y actividades de preferencia del niño que puedan competir con las acciones.
Cuadro 2. Protocolo de mindfulness en el tratamiento de niños con disfunción vesical e intestinal (grupo experimental)
| Semana 1 |
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| El niño será vendado y recibirá en sus manos un damasco seco. Se le pedirá que actúe como un astronauta que llegó a otro planeta y, sin luz, no consigue ver el objeto que encontró. El niño tendrá que reconocer el objeto usando otros sentidos. Será conducido a tocarlo, y a sentir su peso, textura y consistencia con las puntas de los dedos y con el rosto. Después, deberá sentir el olor y presionar el objeto para ver si el olor se altera. El próximo paso será la visualización del objeto. Para eso, se le deberá narrar al niño la historia de que un objeto luminoso paró en el cielo. Se le pedirá que se retire la venda para ver el objeto. Por último, se colocará el damasco en la boca, sobre la lengua, masticándolo con atención y percibiendo la alteración de sabor y consistencia, hasta que lo pueda tragar. |
| Semana 2 |
| El niño será vendado en posición sentada (columna recta, hombros relajados, pies apoyados en una escalera pequeña, y manos sobre los muslos). Será guiado para inhalar aire hasta llenar su abdomen completamente y exhalar hasta no tener más aire en los pulmones. Después de algunas respiraciones, se colocará un frasco con olor debajo de la nariz del niño, para que él sienta el olor durante la inspiración. Él luego deberá escoger una palabra positiva para verbalizar cuando sienta aquel olor. El proceso debe ser repetido con otro aroma. A medida que el niño inspire y expire, la investigadora alternará los frascos y él dirá la palabra que escogió para cada aroma. Además de la palabra positiva, el niño escogerá un color para cada aroma, que será verbalizado alternando con la palabra positiva, según la conducción del investigador. Las esencias utilizadas serán de fresa verde y hierba de limón (uno en cada frasco), formulados a 15% en un vehículo compuesto por agua, alcohol y fijador, desarrollados por una farmacia de manipulación. Deberán ser envasados en frascos de 15ml. Los niños recibirán los frascos para llevar a sus casas y repetir la práctica. |
| Semana 3 |
| El niño será vendado en posición sentada (columna recta, hombros relajados, pies apoyados en una escalera pequeña, y manos sobre los muslos). Será guiado para respirar tranquilo, como aprendió la semana anterior. El investigador deberá tocar la cuerda más grave de una guitarra y pedir que el niño preste atención al sonido. El niño deberá escoger una palabra positiva para verbalizar cuando escuche aquel sonido. El proceso será repetido con otras dos cuerdas, una intermedia y otra más aguda, para que los sonidos sean diferentes. Siempre que el sonido acabe, el niño deberá verbalizar la palabra positiva que escogió para representar cada uno de los tres sonidos. Además de la palabra positiva, el niño deberá escoger un color para cada sonido, que será verbalizado alternando con la palabra positiva. |
| Semana 4 |
| El niño se acostará sobre la camilla del consultorio con una almohada y manta. Será guiado para cerrar los ojos y respirar tranquilo. La luz estará apagada (sólo estará la luz que entre por la ventana). Habrá música instrumental de fondo. Se contará una historia donde el niño está descubriendo nuevos caminos: él pasará un portal, y detrás de ese portal solo él conoce ese lugar. El niño debe ser conducido a percibir todos los colores, y a sentir sus pies en el piso, los aromas, la temperatura, y su cuerpo acostado en el piso. Se deberá conducir al niño a conectarse con sentimientos de paz, amor y alegría, y a percibir que todo está bien. El niño recibirá la orientación de que ese es su lugar secreto, donde él puede entrar siempre que cierre los ojos y respire hondo. |
Consultas de seguimiento
Después de completar las cuatro semanas de aplicación de los protocolos, los niños asistirán con sus responsables a las consultas mensuales, hasta completar tres meses de seguimiento. Tras seis meses del inicio del tratamiento, habrá una consulta final.
Las consultas de seguimiento son destinadas a reevaluaciones y revisión de terapia adicional en los casos de síntomas refractarios a la uroterapia aislada o asociada a las técnicas de mindfulness.
Los niños clasificados como “sin respuesta” por el padrón de la ICCS (<50% de mejora) después del período de evaluación mensual (tres meses)1 seguirán acompañadas en el servicio, con adición de terapia medicamentosa:
- Constipación intestinal funcional: PEG 4000–0,5g/kg/día
- Síntomas de hiperactividad detrusora idiopática: oxibutinina, 0,4mg/kg/día, en dos dosis (media dosis la primera semana; dosis completa en la segunda semana si no hubiera efectos secundarios
- Síntomas de disinergismo vesicoesfinteriano: doxazosina 0,5mg por la noche durante dos semanas, y 1mg en la tercera semana si no hubiera efectos secundarios
- Enurese poliúrica: desmopresina 0,2 mg por la noche, hasta 0,6 mg.
Organización y análisis de los datos
Los datos recolectados por medio de los instrumentos definidos (diarios de eliminación y adhesión a las medidas, DVSS, y criterios de Roma IV), así como los datos de la urofluxometría libre, deberán ser codificados y transcritos de manera organizada, y sometidos a análisis estadísticos.
Datos cuantitativos
Los resultados de variables categóricas serán descritos por frecuencias y porcentuales. Las variables cuantitativas serán descritas por promedio y desvío estándar, o por mediana y amplitud intercuartil, dependiendo de la naturaleza y distribución de cada variable. Para evaluar la condición de normalidad de las variables, se usará el ensayo de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de los grupos definidos por el tratamiento (experimental y control), la prueba “t” de Student, o el ensayo no paramétrico de Mann-Whitney, serán usados en las variables cuantitativas de muestras independientes. Las variables categóricas serán analizadas con la prueba exacta de Fisher, o el ensayo de chi-cuadrado. Las comparaciones entre los momentos de evaluación (consultas en el seguimiento) para variables cuantitativas serán realizadas con el modelo de análisis de la diferencia (ANOVA, por sus siglas en inglés), con medidas repetidas, o el ensayo no-paramétrico de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas serán analizadas con el ensayo de McNemar.
Para la evaluación y los factores asociados con la respuesta final del tratamiento (éxito o fracaso), serán ajustados modelos de regresión logística para análisis univariante y multivariado. El ensayo de Wald será usado para evaluar el significado de las variables, y la medida de asociación a ser estimada será la odds ratio (OR) con intervalos de confianza de 95%. Valores de p<0,05 indicarán significancia estadística. Los datos serán analizados con el programa computacional Stata v.14.1. (StataCorp LLC, Texas, Estados Unidos).
Datos cualitativos
En la primera consulta mensual de seguimiento, se deberá realizar una nueva entrevista con el niño y sus acompañantes, igual a la entrevista de la segunda consulta de evaluación (con base en el MPS)15, para permitir la comparación de la percepción del niño con respecto al fenómeno (DVI x uroterapia, o DVI x uroterapia + mindfulness), desde el inicio hasta el final de la aplicación del protocolo.
Además del MPS, la pregunta abierta “¿Cómo fue la experiencia de haber participado de este protocolo de atención a problemas urinarios e intestinales?” será realizada, para permitir la libre expresión de su percepción al respecto. Para que el niño comprenda, la pregunta podrá ser modificada y explicada en un lenguaje compatible con la edad. A partir de las respuestas, el investigador pedirá aclaraciones o información para reiterar su significado.
En todas las fases de la entrevista, la participación del niño tendrá prioridad. Sin embargo, sus acompañantes podrán añadir hechos que consideren relevantes y que puedan no haber sido mencionados por los niños. Las entrevistas deberán ser grabadas con audio y posteriormente transcritas, indicando cuándo el niño y cuándo sus responsables. Se sugieren dos análisis, uno para el habla de los niños y otro para el de los padres o responsables.
El acercamiento cualitativo se dará por entrevistas grabadas, transcritas y analizadas con el método de análisis temático.13
Discusión
Las DVI afectan a un número de niños considerados saludables. Estos niños son expuestos a complicaciones de DVI, como dermatitis asociadas a la humedad, vaciado vesical incompleto, infección del tracto urinario, y reflujo vésico-ureteral, que pone en riesgo la función del trato urinario superior. Además de las posibles consecuencias físicas, el niño con DVI tiene mayores posibilidades de desarrollar alteraciones conductuales y psicosociales, ya que son frecuentemente expuestos a situaciones embarazosas, que limitan la vida social, disminuyen la autoestima y comprometen el desempeño escolar.
La ICCS cita como componentes de la uroterapia: información y desmitificación con respecto a la función del tracto urinario inferior, instrucciones con respecto a cómo resolver síntomas del tracto urinario inferior, orientaciones con respecto al estilo de vida saludable, como hidratación y reducción de cafeína, registro de síntomas y hábitos de eliminación y ánimo por medio de seguimiento/acompañamiento regular.1
La inserción de prácticas complementarias en el sistema de salud ha sido incentivada y fomentada por órganos gubernamentales nacionales e internacionales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó, en 2002, el primer cuaderno de estrategia global sobre medicina tradicional. En 2014, la publicación del segundo cuaderno de estrategias presentó los avances a lo largo de esos años, y estableció acciones a ser implementadas hasta 2023.14 Con el crecimiento de técnicas orientales de elevación de consciencia en la salud occidental, Jon Kabat-Zinn, biólogo molecular estadounidense, introdujo en 1970 un programa de reducción de estrés en el centro médico de la Universidad de Massachusetts, con la técnica meditativa budista adaptada que él llamó mindfulness-based stress reduction (MBSR), diseñada para lidiar con ansiedad, estrés, dolor y enfermedades. El programa original se mostró útil para mejorar la salud mental, y reducir estrés y ansiedad.15
Los niños con alteraciones conductuales están más expuestos a manifestaciones de DVI.1 Por eso, los niños con síntomas de DVI tienen mayores posibilidades de desarrollar alteraciones conductuales, como ansiedad y depresión. Técnicas de atención plena, como el mindfulness, se han mostrado efectivas en el manejo y control de síntomas de ansiedad y depresión, y son actualmente contempladas en la política del Sistema Único de Salud (SUS).5,6,16 Surge, así, la propuesta de inserir tales técnicas con enfoques amigables a los niños para iniciar las consultas en que serán propuestas las medidas de uroterapia. Esto podría ayudar a generar mayor atención por parte del niño y hacerlo más receptivo a los cambios conductuales necesarios para el manejo de DVI.
Además de la aplicación local de las técnicas de atención plena, los niños tendrán los audios de las prácticas para practicar en casa, diariamente. Esta medida busca mantener al niño motivado con su tratamiento, además de trabajar los aspectos emocionales envueltos con el cuadro de DVI. La aplicación conjunta de una intervención terapéutica complementaria, como mindfulness, abre nuevas posibilidades para los servicios de salud, para trabajar con el paciente de manera integral y actuar en esferas de mayor subjetividad.
Conclusión
Esta publicación espera estimular la aplicación del protocolo en diferentes escenarios, para investigar si la inserción de técnicas de atención plena pueden mejorar la adhesión de los niños a tratamientos que envuelvan cambios de comportamiento, además de ayudar a reducir síntomas. Se entiende que la utilización de un mismo protocolo en diferentes períodos y muestras podría facilitar comparaciones y generalizaciones.