Las lesiones cutáneas crónicas provocan impactos negativos en la calidad de vida de las personas, ya que pueden desencadenar vulnerabilidad física y emocional. Estas condiciones se caracterizan por generar trastornos de la imagen propia, disminución en la interacción social, depresión, problemas de movilidad, déficit en el autocuidado, incapacidad para realizar actividades de la vida diaria y presencia de dolor e incomodidad.1-3
Adicionalmente, con el envejecimiento de la población brasileña, ha aumentado la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas. De este modo, las lesiones cutáneas pueden estar asociadas a otras condiciones crónicas como vasculopatías, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, neuropatías periféricas, inmovilidad prolongada, neoplasias y alteraciones nutricionales, que requieren un enfoque farmacológico específico.4-6,2 Así, la asistencia a personas con lesiones cutáneas crónicas requiere intervenciones farmacológicas a largo plazo, tornándose costoso para el sistema de salud.7,1
Condiciones de la lesión, tales como signos flogísticos, exudado, dolor, rubor y olor, hacen que la persona necesite medicamentos como analgésicos y antiinflamatorios que, debido a la cronicidad, pasan a ser de uso continuo. De esta forma, la necesidad de utilizar múltiples fármacos para suprimir eventuales síntomas puede desencadenar una cascada de prescripción y llevar a la persona a polimedicación y automedicación.8,9
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la polifarmacia es el uso de cuatro o más medicamentos simultáneos.10 Aunque los medicamentos sean necesarios para el manejo de las dolencias crónicas, la polifarmacia puede ser un factor de morbilidad por su potencial de aumentar significativamente las interacciones medicamentosas, efectos adversos, iatrogenias, dificultades en la adhesión y hospitalizaciones, además de la disminución en la calidad de vida de los individuos.11,12
Dado este contexto, el objetivo de este artículo fue analizar la asociación entre calidad de vida y uso de la polifarmacia en personas con lesiones cutáneas crónicas. Este estudio es de relevancia, ya que pocos artículos abordan esta temática en la asistencia de la salud de las personas con lesiones cutáneas crónicas.
Métodos
Se trata de un estudio transversal y analítico, cuya descripción metodológica siguió las recomendaciones de la iniciativa STROBE.13 La investigación se desarrolló en un municipio de tamaño medio del estado de Minas Gerais, Brasil, que posee 69,4% de los 238.230 habitantes adscritos en los servicios de atención primaria a la salud (APS),14 que cuenta con 28 equipos de salud de la familia (ESF) urbanos.
Como las personas con lesiones cutáneas son atendidas de forma descentralizada por todos los equipos de la APS, los investigadores hicieron un relevamiento, en cada equipo de la zona urbana, de los pacientes que utilizaban los servicios para la realización de curaciones o la obtención de materiales médico-hospitalarios para ser utilizados en el domicilio. Este relevamiento constató la presencia de 172 personas con lesiones cutáneas crónicas vinculadas a la APS.
Los investigadores se contactaron con los 28 ESF para identificar a los pacientes de cada unidad de salud que presentaban una lesión cutánea. A partir de esta información, fue posible realizar una visita domiciliaria y entrevistas con los cuestionarios para todos los participantes del estudio.
Fueron invitadas a participar del estudio todas las personas con lesiones cutáneas crónicas que utilizaban los servicios de la APS de zona urbana, de edad igual o superior a 18 años, y que pudieran responder por sí mismos.
Los datos se recolectaron por medio de entrevistas individuales en visitas domiciliarias, realizadas entre julio de 2017 y febrero de 2018 por un equipo de investigadores del Núcleo de Estudios e Investigación en Estomaterapia de la Universidad Federal de São João del-Rei, Minas Gerais, Brasil.
Se usó un cuestionario elaborado para esta investigación para la caracterización sociodemográfica y clínica, con información de sexo (femenino o masculino), edad (menor o igual que 60 años, o mayor que 60 años), escolaridad (años de escolaridad), dolencias crónicas (diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, accidente cerebro-vascular, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, hipotiroidismo, hipertiroidismo, dislipidemia, demencia, Parkinson, enfermedad de Hansen, anemia, cáncer urogenital, cáncer de piel, insuficiencia venosa y/o arterial, obesidad, cataratas, depresión, y enfermedades respiratorias, autoinmunes y reumáticas), etiología de la lesión (venosa, arterial, pie diabético y lesión por presión), otras etiologías (traumas accidentales, cirugías complejas, enfermedad de Hansen, erisipela, cáncer de piel y desconocidas), tiempo de las lesiones (mayor o igual que 4 semanas), polifarmacia (no: 0 a 3 medicamentos, o sí: 4 o más medicamentos), alcoholismo y tabaquismo.
Fue considerado el concepto de alcoholismo de la OMS, caracterizado por el consumo crónico, continuo o periódico de alcohol o descontrol de consumo, episodios frecuentes de intoxicación y necesidad de uso de alcohol a pesar de las consecuencias adversas.15 Con respecto al tabaquismo, fue considerado fumador aquel que fuma diaria (al menos una vez por día) u ocasionalmente.15
La variable de interés en este estudio fue la polifarmacia, definida como el uso de cuatro o más medicamentos simultáneos.16 La cantidad utilizada rutinariamente por cada persona fue registrada según lo informado y clasificada en categorías farmacológicas de acuerdo con la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose (ATC/DDD) de la OMS. En este sistema, los medicamentos son divididos en diferentes grupos, cada uno con un código, según sus sitios de acción y características químicas y terapéuticas. Los grupos utilizados del sistema ATC/DDD fueron: A (aparato digestivo y metabolismo), B (sangre y órganos hematopoyéticos), C (sistema cardiovascular), H (hormonas de uso sistémico, excluyendo las sexuales), J (antiinfecciosos generales para uso sistémico), L (antineoplásicos y agentes moduladores del sistema inmunológico), M (musculoesquelético), N (sistema nervioso central), P (productos antiparasitarios) y R (sistema respiratorio).17 Varios participantes usaron más de un grupo de medicamentos del sistema ATC/DDD.
La evaluación de calidad de vida fue realizada por el instrumento validado para Brasil, Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS). El cuestionario CWIS para la medición de calidad de vida consiste en una herramienta específica y autoaplicable, validada en la versión brasileña con buena consistencia interna (Cronbach=0,920) y compuesta por 47 ítems distribuidos en los dominios “bienestar” (7 ítems), “síntomas físicos y de vida diaria” (24 ítems) y “vida social” (14 ítems). Los ítems son clasificados en escala del tipo Likert y transformados en puntajes que varían de 0 a 100; cuanto mayor la puntuación, mejor será la calidad de vida. El cuestionario también engloba la autoevaluación de la calidad de vida (CV1 y CV2). La primera (CV1) consiste en la medición de autopercepción sobre la calidad de vida y, la segunda (CV2), en la autosatisfacción con la calidad de vida. Los puntajes varían de 0 a 10; aquí también, cuanto mayor sea la puntuación, mejor será la calidad de vida.18
Los datos fueron digitados en planillas de doble entrada en el programa Statistic Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20, con el objetivo de realizar un análisis descriptivo e inferencial. Un total de 26 participantes fue excluido del estudio, por falta de datos en los instrumentos utilizados para la recolección. De esta forma, la población total de estudio fue compuesta por 146 participantes.
Se realizaron las medidas de tendencia central (mediana, media y desviación estándar, valores mínimo y máximo) y frecuencia relativa de las variables de estudio. La asociación entre polifarmacia y calidad de vida fue realizada por medio de la prueba de U de MannWhitney con un nivel de significancia de 5% (p<0,05).
Tabla 1. Perfil sociodemográfico y clínico de las personas con lesiones cutáneas que utilizan los servicios de APS
| Variables | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 85 | 58,2 |
| Masculino | 61 | 41,8 |
| Edad | ||
| <60 años | 44 | 30,1 |
| >60 años | 102 | 69,9 |
| Escolaridad (años) | ||
| 0 a 4 años | 102 | 69,9 |
| 5 a 9 años | 26 | 17,8 |
| 10 a 13 años o más | 14 | 9,6 |
| No supieron informar | 04 | 2,7 |
| Alcoholismo | ||
| Sí | 45 | 30,8 |
| No | 101 | 69,2 |
| Tabaquismo | ||
| Sí | 35 | 24 |
| No | 111 | 76 |
| Etiología de las lesiones | ||
| Arterial | 05 | 3,4 |
| Venosa | 56 | 38,4 |
| Lesión por presión | 10 | 6,8 |
| Pie diabético | 22 | 15,1 |
| Otras etiologías | 53 | 36,3 |
| Duración de las lesiones | ||
| < 1 año | 60 | 34,9 |
| ≥ 1 año | 86 | 65,1 |
| Polifarmacia | ||
| No | 79 | 53,3 |
| Sí | 67 | 46,7 |
Los participantes firmaron, en dos copias, los términos de consentimiento libre y aclaratorio. Esta investigación siguió todos los preceptos éticos y legales para la investigación con seres humanos del Consejo Nacional de Salud de Brasil, y fue aprobada por el Comité de Ética en Investigaciones bajo el registro número 863.835 en conformidad con la Declaración de Helsinki.
Tabla 2. Frecuencia de personas con lesiones crónicas que utilizan medicamentos de los grupos ATC/DDD
| Grupo ATC/DDD* | n (med. por grupo) ** | n (participantes)*** | % |
|---|---|---|---|
| A | 14 | 63 | 43,1 |
| B | 7 | 48 | 32,9 |
| C | 31 | 95 | 65,1 |
| H | 3 | 13 | 8,9 |
| J | 5 | 4 | 2,7 |
| L | 1 | 1 | 0,7 |
| M | 15 | 19 | 13 |
| N | 19 | 26 | 17,8 |
| P | 2 | 2 | 1,4 |
| R | 6 | 4 | 2,7 |
*A: acción en el sistema digestivo y metabolismo. B: acción en la sangre y órganos hematopoyéticos. C: acción en el sistema cardiovascular. H: hormonas de uso sistèmico, excluyendo las sexuales. J: anti-infecciosos generales de uso sistèmico. L: antineoplásicos y moduladores del sistema imunológico. M: acción en el sistema musculoesquelético. N: acción en el sistema nervioso central. P: productos antiparasitarios. R: acción en el sistema respiratorio
**Cantidad de medicamentos clasificados por grupo de la ATC/DDD
***Personas que hicieron uso de cada grupo de la ATC/DDD
Tabla 3. Puntajes de los Dominios de la Calidad de Vida (CV) de las personas con lesiones cutáneas que utilizan los servicios de APS, Brasil, 2018. (N=146)
| Dominios | Promedio ± desviación estándar | Puntajes | |
|---|---|---|---|
| Mínimo | Máximo | ||
| Bienestar | 46,2 ± 17,9 | 7,1 | 89,2 |
| Síntomas físicos y vida diaria | 72,5 ± 17,5 | 23,9 | 100 |
| Vida social | 70,5 ± 20,3 | 21,4 | 100 |
| Calidad de vida 1 (CV1) | 7,36 ± 2,4 | 1 | 10 |
| Calidad de vida 2 (CV2) | 7,59 ± 2,6 | 1 | 10 |
Resultados
La población estuvo constituida por 146 personas con lesiones cutáneas crónicas, es decir, lesiones presentes durante cuatro semanas o más. Dentro de estas, se destacaron la predominancia de morbilidades como hipertensión arterial sistémica (HAS) en 86 personas (58,9%) y de diabetes mellitus (DM) en 50 personas (34,2%). Hubo 38 personas con HAS y DM (26%). Además, 66 personas (45,2%) presentaron otras enfermedades crónicas. Aquellos pacientes que no supieron contestar fueron considerados sin enfermedades. El uso de polifarmacia fue identificado en 67 (46,7%) personas (Tabla 1).
Se observó el uso de 103 medicamentos distintos según la clasificación ATC/DDD. Se destacaron los grupos C, A, B, N y M (Tabla 2).
De las mediciones de calidad de vida realizadas en el cuestionario CWIS (Tabla 3), el dominio con menor puntaje medio fue “bienestar", con un promedio de 46,2±17,9. En el dominio de bienestar, se destacó la presencia de trauma cutáneo (47,3% concuerdan totalmente), preocupación con la prolongación de la cicatrización (44% concuerdan totalmente) y confianza en la cicatrización de la lesión (54,1% concuerdan totalmente).
Hubo asociación estadísticamente significativa (p<0,05) entre la polifarmacia y las siguientes variables: síntomas físicos/vida diaria, vida social y CV2 (Tabla 4).
Discusión
Los puntajes de calidad de vida del CWIS en el dominio “bienestar” fueron menores. Las mayores puntuaciones se concentraron en los dominios “síntomas físicos/vida diaria” y “vida social".7,2
En el dominio “bienestar", fueron identificados niveles de preocupación con relación al tiempo de cicatrización y miedo de trauma en la lesión. Se sabe que la existencia de lesiones cutáneas crónicas puede impactar negativamente en el bienestar, ya que las lesiones poseen un proceso de cicatrización largo y demandan cuidados continuos que afectan el aspecto emocional de la persona.19,8,20
Los pacientes con lesiones cutáneas crónicas son más vulnerables a trastornos emocionales, como sentimientos de tristeza, ansiedad, vergüenza, aislamiento social, depresión y miedo de empeorar la condición clínica.20 Estos resultados son diferentes a los obtenidos en otro estudio, donde se evaluó la calidad de vida de las personas con lesiones.1 Allí, los participantes mostraron poca molestia en cuanto al dolor e inconformidad causados por las lesiones.
Los resultados mostraron que la mayoría de las personas con lesiones crónicas fueron del sexo femenino, mayores de 60 años y con bajo nivel de escolaridad. Esto concuerda con la literatura, que asocia el hecho de que las mujeres son más afectadas por lesiones crónicas con la gestación, factores hormonales y uso de anticonceptivos orales.1
El perfil clínico evidenció que las morbilidades predominantes fueron HAS y DM, similares a otros estudios que mostraron un aumento en la expectativa de vida proporcionalmente relacionado con el aumento enlaincidencia de dolencias crónicas no transmisibles.21,6 Además, los resultados mostraron mayor frecuencia de lesiones de etiología vasculogénica. Tales lesiones demandan tratamiento continuo y de largo plazo, lo que resalta la importancia de los servicios de atención primaria en la continuidad del cuidado y la integralidad de la atención.
Tabla 4. Asociación entre polifarmacia y calidad de vida de las personas con lesiones cutáneas
| Dominios de Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS) | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Polifarmacia | n | Bienestar* | p | Síntomas físicos y vida diaria* | p | Vida social* | p | CV1* | p | CV2* | p |
| Sí | 67 | 45,4 (7,14-85,7) | 0,559 | 67,4 (23,9-97,9) | 0,014 | 68,1 (21,4-100) | 0,012 | 7,2 (1-10) | 0,12 | 7,4 (1-10) | 0,015 |
| No | 79 | 44,8 (7,14-89,2) | 78,6 (31,2-100) | 77,5 (21,4-100) | 8 (1-10) | 8,8 (1-10) | |||||
*Mediana (mínimo-máximo)
CV: calidad de vida. p: prueba de U de Mann-Whitney
En este estudio, se detectó polifarmacia en 46,7% de las personas con lesiones crónicas. Hubo asociación estadísticamente significativa entre polifarmacia y calidad de vida en los dominios síntomas físicos/vida diaria, vida social y autosatisfacción con calidad de vida (CV2), lo cual confirma la hipótesis de que esa condición está relacionada con un detrimento en la calidad de vida de las personas con lesiones crónicas. El uso continuo de medicamentos es una terapia indicada para las personas con enfermedades crónicas.12,22 Sin embargo, la asociación de múltiples medicamentos puede conducir a iatrogenia, efectos adversos, prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados o motivación a la automedicación.
Es conocido que entre mayor es el consumo de medicamentos, mayor es el riesgo de que se produzca una “cascada de prescripción", definida como la prescripción secundaria cuyo objetivo es disminuir los síntomas o eventos adversos provocados por la primera.24 Por otro lado, con la senescencia se produce una disminución en el clearance renal y hepático, lo que propicia una mayor concentración de sustancias en el organismo que pueden llevar a toxicidad y eventos adversos.1,12,22,25
En este estudio, hubo predominancia de fármacos de los grupos A, B, C, M y N de la clasificación ATC/DDD. Estos hallazgos son similares a otros estudios que verificaron el uso de medicamentos en la salud pública.21,6 Los resultados mostraron que las personas que no hacían uso de polifarmacia presentaron mayores valores en la evaluación de calidad de vida en comparación con aquellas polimedicadas. Así, la polifarmacia puede constituir un factor de morbilidad que empeora la calidad de vida de las personas con lesiones cutáneas crónicas.
Los resultados también mostraron que las personas con lesiones crónicas se preocupan por el tiempo de cicatrización de la lesión y el trauma cutáneo. Existen pocos estudios que evalúan la influencia de los fármacos en el proceso de cicatrización de las lesiones. A pesar de esto, es conocido que medicamentos del grupo A, B, C, M y N generan algunas repercusiones cutáneas.
La acción de antiagregantes plaquetarios impide que ocurra agregación plaquetaria y liberación de enzimas, de esta forma, dificulta el cierre de la lesión y prolonga la salida de sangre en el área afectada por un traumatismo cutáneo.26 Además de esto, la HAS y DM provocan complicaciones micro y macrovasculares que están relacionadas con la disminución de la integridad endotelial y cutánea.4
La literatura muestra que existen grupos de fármacos que interfieren en la reparación o integridad tisular, como el antihipertensivo anlodipino, que puede provocar sarpullido cutáneo y edema en miembros inferiores. Los betabloqueadores, como el atenolol, pueden provocar vasoconstricción periférica, lo cual podría comprometer la perfusión tisular en la dermis, además de generar mayor propensión al resecamiento de la epidermis.27,28
Los medicamentos de los grupos M y N presentan acciones que deprimen las terminaciones nerviosas y pueden disminuir la sensibilidad al dolor y la presión, lo cual podría dejar al paciente propenso a la aparición de lesiones.5 Además de esto, las personas mayores son más sensibles a la acción de los benzodiazepínicos que pueden causar sedación, confusión mental y déficit cognitivo, aumentando el riesgo de caídas y fracturas.29 Otro grupo de fármacos que puede repercutir en la cicatrización de lesiones es el grupo M. Es conocido que esos fármacos disminuyen la producción de interleucina 1, interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral (FNT) producido por las células de Langehans por la vía de la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa-2 (COX-2). Esas células son responsables de la activación del sistema inmune y fundamentales en la primera fase del proceso de cicatrización (fase inflamatoria). Al ser inhibidas, el proceso es retardado o interrumpido.30
Dado este contexto, es necesario que los profesionales que actúan en la atención primaria, en especial enfermeros/as, desarrollen habilidades técnicas y científicas que incluyan la terapia farmacológica como criterio en el desarrollo de sus planes de cuidado para esas personas. Por otro lado, deben incluir estrategias no farmacológicas con el fin de minimizar la necesidad del uso de fármacos y promover una mejora en la calidad de vida.27,6
Por otra parte, existe la necesidad de coordinación con la asistencia médica y farmacéutica con el objetivo de monitorear el surgimiento de posibles eventos iatrogénicos y adversos que puedan ocurrir durante el tratamiento farmacológico. Así, el trabajo multidisciplinar puede tener un impacto de forma significativa en la asistencia integral y, consecuentemente, en la calidad de vida de las personas con lesiones cutáneas que hacen uso de polifarmacia.
Limitaciones
Por tratarse de un estudio transversal, no es posible determinar la causalidad entre las variables estudiadas. Se necesitan otros tipos de investigación, como estudios de cohortes, para demostrar la relación entre polifarmacia y calidad de vida. Otras limitaciones de este estudio fueron los sesgos de información y de memoria relacionados con las limitaciones del propio instrumento de recolección de datos y la pérdida de muestras debido a los datos incompletos.
Conclusión
La polifarmacia está asociada con una mala calidad de vida entre las personas con lesiones cutáneas crónicas. El personal de enfermería que trabaja en atención primaria debe considerar la terapia farmacológica en sus planes de cuidado y coordinar con la asistencia médica y farmacéutica la elaboración de estrategias de monitoreo de los riesgos que involucran la polifarmacia, para evaluar sus impactos en la calidad de vida.