Según el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), un cuarto de la población brasileña (58,2 millones; 25,5%) tendrá más de 65 años en 2060, casi el triple del número actual de adultos mayores, que corresponde a 9,83% de la población (20,7 millones).1 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2025, Brasil será el sexto país del mundo con el mayor número de adultos mayores.2
El envejecimiento actual de la población se refleja en el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), problema de salud de importante magnitud, que desafía los modelos de atención sanitaria de los países. El desafío es aún mayor cuando afecta a grupos vulnerables de la población, con bajos niveles de escolaridad e ingresos económicos.3,4
Las ECNT (entre ellas, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, y cáncer) están relacionadas con múltiples causas, que pueden generar incapacidades permanentes y representar cerca de 70% de los gastos asistenciales en salud.3 Más allá del impacto en las diversas dimensiones estructurales de los servicios de un país, estas enfermedades generan un alto número de hospitalizaciones, y son las principales causas de incidencia de heridas, amputaciones y pérdidas de movilidad.5 Las disparidades sociales, diferencias de acceso a bienes y servicios, baja escolaridad, y difícil acceso a la información, junto con los factores de riesgo modificables como tabaquismo, consumo de bebidas alcohólicas, inactividad física y alimentación inadecuada, son algunos determinantes sociales de las ECNT.6
Con heridas presentes en personas con ECNT, surge el desafío de su cicatrización y, por lo tanto, la prevención de complicaciones y recidivas que puedan surgir por la complejidad de las patologías de base.7 La cicatrización fisiológica de una lesión aguda ocurre en días o semanas, según su complejidad, mediante procesos tisulares y moleculares que involucran niveles adecuados de inflamación (citocinas y células del sistema inmunológico), factores de crecimiento, migración celular e inervación y angiogénesis. Por el contrario, las heridas de difícil cicatrización pueden demorar meses o años para su total resolución.8,9
El tiempo de cicatrización de las heridas depende de múltiples factores, entre ellos: tamaño de la herida, profundidad, localización, edad, y factores locales sistémicos (perfusión y nutrición) y ambientales (contaminación y tratamiento tópico).8,9 Controlar las enfermedades de base y realizar un tratamiento tópico adecuado es necesario para la cicatrización de heridas. Pero tales estrategias suelen verse afectadas por determinantes sociales, que influyen en el acceso, la continuidad de la asistencia y el manejo clínico adecuado con determinadas personas en los servicios de salud.8 Comprender los fenómenos biológicos y los factores socioambientales que participan en la regeneración tisular es fundamental para guiar el proceso de enfermería a la hora de tratar personas con heridas de difícil cicatrización.8,9
Estas heridas son aquellas cuya cicatrización no progresa de manera fisiológica. No presentan cambios positivos durante, al menos, dos semanas, o permanecen abiertas por más de tres meses.9 Tampoco responden, o responden poco, a los tratamientos habituales. En estas heridas, el proceso de reparación tisular ocurre de forma desorganizada y lenta, y se caracteriza por tener altos niveles de citocinas y proteasas. Estas últimas actúan en detrimento de importantes componentes de la matriz extracelular (proteínas y factores de crecimiento).8,9,10,11
Las heridas de miembro inferior (de tipo neuropático, venoso, arterial o mixtas) y las lesiones por presión son las más frecuentes en Brasil y en el mundo.10,12 Cuando son identificadas tardíamente y presentan complicaciones (infección local o estagnación) con alto riesgo de recidiva, representan un problema de salud pública. Exigen, por lo tanto, un abordaje individualizado, especializado y basado en evidencia.13,14
Las amputaciones de miembros inferiores son un resultado clínico común cuando las medidas de cuidado implementadas no son exitosas, ya sea por tratamiento inadecuado, poca adherencia al mismo o búsqueda tardía de los servicios de salud, principalmente, en personas con diabetes mellitus. A pesar de ello, se destaca la consulta de enfermería como un factor de protección significativo para amputaciones.15 La consulta de enfermería es el medio por el cual un/a enfermero/a presta atención integral en salud a individuos, familias y comunidades, siguiendo un proceso sistemático de valoración, diagnóstico, propuesta de plan de cuidados y evaluación, con el fin de promover salud, prevenir enfermedad, y tratar o prevenir complicaciones de enfermedades ya instauradas.16 La consulta de enfermería puede seguir una teoría disciplinar que guía el abordaje del individuo a ser cuidado.17
Los profesionales de la salud en enfermería desempeñan un papel fundamental en la valoración de las heridas. Emplean instrumentos de evaluación específicos, validados localmente, para capturar parámetros concretos que permitan medir la efectividad y el éxito de la terapia adoptada. Entre los instrumentos de evaluación de heridas está la Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), una escala adaptada y validada para la lengua portuguesa de Brasil.18,19
Pero, además del manejo clínico de una herida, hay otros aspectos que pueden determinar la eficacia de una terapia y adhesión al tratamiento. Son definidos como “factores sociales, económicos, culturales, étnicos/ raciales, psicológicos y comportamentales, que influencian la aparición de problemas de salud”.20 Las condiciones de vida y trabajo de los individuos están relacionadas con sus condiciones de salud,20–22 y se puede estimar que, cuanto más baja sea la situación socioeconómica, peor será el estado de salud. La OMS describe los determinantes sociales como circunstancias resultantes de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, según las políticas adoptadas, lo cual explica, en gran parte, las inequidades sanitarias existentes. Entre las recomendaciones de la OMS para subsanar estas desigualdades se encuentra la medición de dichos determinantes.23,24
Considerar estos factores es esencial para el cuidado ambulatorio de personas con heridas, ya que en este contexto, el impacto de los determinantes sociales es más visible. Cabe, por lo tanto, al profesional de la salud de enfermería adoptar un cuidado integral, con abordaje holístico e individual, considerando las configuraciones socioculturales y los aspectos subjetivos que constituyen componentes elementales y predictores del éxito o fracaso de cualquier terapia.20,21,22
Hay poca literatura que describa la relación entre los determinantes de la salud y los resultados clínicos de las heridas de difícil cicatrización. El objetivo de este estudio fue analizar los determinantes sociodemográficos según la cicatrización en individuos con heridas de difícil cicatrización.
Métodos
Este estudio epidemiológico retrospectivo analizó 349 historias clínicas de personas con heridas de difícil cicatrización de cualquier etiología, atendidas en el Centro de Asistencia y Educación en Enfermería (CAENF) de la Escola Paulista de Enfermagem, de la Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), entre 1994 y 2015 en San Pablo, Brasil. La asistencia de la población fue realizada por medio de consultas de enfermería, que se orientaron a la cicatrización de las heridas, modificación de factores de riesgo, y capacitación de los pacientes para su autocuidado con el fin de prevenir recidivas, nuevas lesiones y amputaciones.25 La atención de la enfermería prestada estuvo dirigida predominantemente a personas con úlceras cutáneas de difícil cicatrización, que no presentaban progresión o resolución clínica, y necesitaban una asistencia con mayor densidad tecnológica.
Para elucidar la construcción de la pregunta de investigación del estudio que respondería si las características sociodemográficas interfieren en el proceso de cicatrización, se adoptó la estrategia PICO:26
Los datos de las historias clínicas fueron analizados. Se aplicó la escala PUSH a los que fueron elegibles para el estudio. Los siguientes criterios de inclusión fueron adoptados:
Se excluyeron los pacientes con heridas de origen neuropático, que presentaran apenas hiperqueratosis plantar.
Todas las heridas fueron evaluadas en la primera consulta de enfermería en el servicio (t0) y en la última (t1), considerada como “resultado” (alta por cicatrización, continuidad de tratamiento, abandono o fallecimiento). Se consideró el proceso de cicatrización como variable dependiente (resultado primario) (t1). Como variables independientes, se consideraron los indicadores sociales disponibles en las historias clínicas: sexo (femenino/masculino); edad (en años); ingresos económicos familiares, categorizados por el valor del salario mínimo vigente en Brasil, en 2019 (1039 reales brasileños,27 o unos US$183 al cambio del 4/11/20); color de piel; naturalidad y escolaridad (determinantes sociales); y características clínicas del paciente, como comorbilidades y caracterización de la herida (según PUSH).
Para la sistematización de las características de las heridas, se empleó la escala PUSH en su versión adaptada y validada para el portugués brasileño.18 La escala contiene los siguientes parámetros: área de la herida (en cm2), que surge de la multiplicación del mayor largo por el mayor ancho de la lesión, y con puntuaciones que varían de cero a 10; nivel de exudado, que puede ser nulo, pequeño, moderado o abundante, con puntuaciones entre 0 (nulo) y 3 (abundante); y tipo de tejido presente en el lecho de la herida, descrito como tejido necrótico (puntuación: 4), esfacelo (3), tejido de granulación (2) y tejido epitelial o herida cerrada (0).18
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética en investigación de la Escuela Paulista de Enfermería de la UNIFESP (CAAE: 23639913.2.0000.5505; parecer número 482.039).
Los datos obtenidos fueron almacenados en una planilla de Excel 2007, en la cual se elaboraron tabulaciones y gráficos para análisis e interpretación de los resultados, y construcción del artículo. El análisis estadístico de los datos fue realizado con el software R en la versión 3.6.0.28
Se consideró la hipótesis de que hay alguna variable social independiente que presenta diferencias para el proceso de cicatrización. Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de Chi-cuadrado, con vistas a un análisis de la no cicatrización en presencia de determinadas variables sociales. El nivel de significancia utilizado para rechazar la hipótesis nula fue 5% (p<0,05).29 Además, se empleó un modelo logístico multivariado para explicar el resultado de cicatrización con las variables sociodemográficas, considerando también un nivel de significancia de 5%.29
Resultados
Entre las 349 historias clínicas revisadas, 221 registros de heridas fueron excluidos: 109 por la imposibilidad de medir las heridas por procesos tisulares presentes, como hiperqueratosis, y 112 por informaciones insuficientes. Fueron incluidos, entonces, los registros de 128 personas, que totalizaron 146 heridas de difícil cicatrización (Figura 1).
Entre las 128 personas investigadas, el 52% fue de sexo masculino. El 66,4% fueron adultos mayores, con una edad media de 63,5 años y una mediana de 66 años (intervalo de confianza [IC] 95%=9–91 años; desviación estándar [DE]=15,8 años). La mayoría de los participantes de autodefinió como de piel blanca (n=49; 62%). El 31% dijo tener educación básica incompleta y, el 86%, un ingreso familiar mensual inferior a tres salarios mínimos. La mayoría se encontraba en la región sudeste de la ciudad de San Pablo (n=81; 63,3%) y 80,47% dependía únicamente del sistema público de salud brasileño (Cuadro 1).
| Variables sociodemográficas | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | 128 | 100 |
| Masculino | 66 | 52 |
| Femenino | 62 | 48 |
| Color de piel | 79 | 100 |
| Blanca | 49 | 62 |
| Negra | 26 | 33 |
| Amarilla | 2 | 2,5 |
| Otro | 2 | 2,5 |
| Escolaridad | 80 | 100 |
| Analfabeto | 7 | 9 |
| Educación fundamental incompleta | 25 | 31 |
| Educación fundamental completa | 14 | 17 |
| Educación secundaria incompleta | 785 | 9 |
| Educación secundaria completa | 15 | 19 |
| Educación superior | 12 | 15 |
| Naturalidad * | 128 | 100 |
| Centro-oeste | 2 | 1,56 |
| Noreste | 18 | 14,2 |
| Norte | 2 | 1,6 |
| Suroeste | 81 | 63,3 |
| Sur y otros | 25 | 19,5 |
| Ingresos económicos | 70 | 100 |
| Menos de un salario mínimo | 4 | 5,71 |
| De dos a tres salarios mínimos | 56 | 80 |
| De tres a cuatro salarios mínimos | 6 | 8,57 |
| De cinco a seis salarios mínimos | 2 | 2,86 |
| Más de seis salarios mínimos | 2 | 2,86 |
| Seguro de salud | 128 | 100 |
| Sí | 25 | 19,53 |
| No/No respondió | 103 | 80,47 |
| Edad | (años) | |
| Mínima/Máxima | 9–91 | |
| Media | 63,49 | |
| Mediana | 66 | |
| Desviación estándar | 15,78 | |
| Cantidad de personas adultas mayores | 85 (66,4%) |
*Ubicación geográfica en la ciudad de San Pablo, Brasil
En total, 59 pacientes (58,4%) fueron diagnosticados con hipertensión arterial sistémica, y 72 (61%) presentaron diabetes mellitus. Además, 35% había fumado en el pasado y 24,5% consumía bebidas alcohólicas (Cuadro 2).
| Variables clínicas | n | % |
|---|---|---|
| 128 | 100 | |
| Hipertensión arterial sistémica | 101 | 100 |
| Sí | 59 | 58,41 |
| No | 42 | 41,59 |
| Diabetes | 118 | 100 |
| Sí | 72 | 61,02 |
| No | 46 | 38,98 |
| Tabaquismo pasado | 103 | 100 |
| Sí | 36 | 34,95 |
| No | 67 | 65,05 |
| Tabaquismo presente | 102 | 100 |
| Sí | 18 | 17,65 |
| No | 84 | 82,35 |
| Etilismo pasado | 102 | 100 |
| Sí | 25 | 24,51 |
| No | 77 | 75,49 |
| Etilismo presente | 101 | 100 |
| Sí | 11 | 10,89 |
| No | 90 | 89,11 |
Con respecto a la etiología de las heridas, la mayoría fue de origen vascular mixto (n=34; 26,6%). En cuanto al resultado primario de cicatrización, de las 146 heridas analizadas, el 60% (n=66) de los pacientes alcanzó el cierre total, mientras que 17,3% (n=19) abandonó el tratamiento, y apenas una persona (n=1; 0,9%) tuvo una amputación (Cuadro 3).
| Características de la herida | n | % |
|---|---|---|
| Número de heridas | 146 | 100 |
| Una | 128 | 87,67 |
| Dos | 9 | 6,16 |
| Tres | 5 | 3,42 |
| Múltiples | 4 | 2,73 |
| Etiología | 146 | 100 |
| Lesión por presión | 20 | 15,62 |
| Úlcera neuropática abierta | 25 | 19,53 |
| Úlcera venosa | 12 | 9,57 |
| Úlcera mixta | 34 | 26,56 |
| Úlcera arterial | 1 | 0,78 |
| Oncológica | 8 | 6,25 |
| Traumática | 8 | 6,25 |
| Hanseníasis (lepra) | 10 | 7,82 |
| Otras | 10 | 7,82 |
| Resultados | 110 | 100 |
| Cicatrización | 66 | 60,00 |
| No cicatrización | 4 | 3,64 |
| Amputación | 1 | 0,92 |
| Fallecimiento | 6 | 5,45 |
| Abandono | 19 | 17,27 |
| En tratamiento | 14 | 12,72 |
La media del puntaje de las heridas en la escala PUSH fue 11,8 puntos, con una mediana de 12 puntos (IC 95%=4–17; DE=3,5). En cuanto al tamaño de las heridas, predominó la categoría de puntuación 10, que caracteriza a las heridas mayores de 24cm2 (n=32; 21,9%), seguidas por las heridas entre 4,1cm2 y 8cm2 (n=22 heridas; 15,1%). Para la cantidad de exudado, fue común la categoría de puntuación 3 (n=60; 41,7%), es decir, exudado abundante. Le siguió el puntaje 2, de exudado moderado (n=36; 24,7%). Para el tipo de tejido, prevalecieron los puntajes 3 (n=72; 49,3%) y 4 (n=54; 37%), equivalentes a necrosis húmeda o esfacelo, y tejido necrótico, respectivamente (Cuadro 4). Es resumen, la mayoría de las heridas se caracterizó por tener áreas >24 cm2, con abundante exudado y mayor presencia de esfacelo o tejido necrótico.
| Tamaño de las heridas | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Largo x ancho | 0cm2 | <0,3 cm2 | 0,3–0,6 cm2 | 0,7–1 cm2 | 1,1–2 cm2 | 2,1–3 cm2 | 3,1–4 cm2 | 4,1–8 cm2 | 8,1–12 cm2 | 12,1 –24 cm2 | >24 cm2 | Total |
| Puntuación | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| n | 0 | 4 | 7 | 15 | 15 | 9 | 8 | 22 | 17 | 17 | 32 | 146 |
| % | 0 | 2,7 | 4,8 | 10,3 | 10,3 | 6,2 | 5,5 | 15,1 | 11,7 | 11,7 | 21,9 | 100 |
| Exudado en las heridas | ||||||||||||
| Cantidad de exudado | Ausente | Pequeño | Moderado | Abundante | Total | |||||||
| Puntuación | 0 | 1 | 2 | 3 | ||||||||
| n | 31 | 19 | 36 | 60 | 146 | |||||||
| % | 21,2 | 13,0 | 24,7 | 41,1 | 100 | |||||||
| Tipo de tejido | ||||||||||||
| Tipo de tejido | Herida cerrada | Tejido epitelial | Tejido de granulación | Esfacelo | Tejido necrótico | Total | ||||||
| Puntuación | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |||||||
| n | 0 | 0 | 20 | 72 | 54 | 146 | ||||||
| % | 0 | 0 | 13,7 | 49,31 | 36,99 | 100 | ||||||
PUSH: Pressure Ulcer Scale for Healing
Entre las personas cuyas heridas cicatrizaron (n=65), la mayoría fue de sexo masculino (n=33; 50,8%), con escolaridad superior a cuatro años de estudio (n=50; 76,9%); piel de color blanca/amarilla (n=35; 53,9%), mayor de 60 años (n=43; 66,1%), un ingreso familiar mensual superior a dos salarios mínimos (n=35; 53,85%), y diagnóstico de diabetes mellitus (n=41; 63,08%). Se observó significancia estadística para la variable color de piel blanca/amarilla, al ser analizada mediante el resultado de cicatrización de la herida (Cuadro 5). El ajuste logístico multivariado mostró que el color de piel blanca/ amarilla aumenta 3,43 veces las chances de tener la úlcera cicatrizada, al ser comparada con otras etnias o grupos con colores de piel diferentes (Cuadro 6). Por la prueba estadística Hosmer-Lemeshow, el ajuste logístico se mostró adecuado (p=1). Fue verificada un área bajo la curva Receiver Operating Characteristic (ROC, por sus siglas en inglés) de 64,22%, lo cual indicó una discriminación casi razonable, por encima de 50%.
| Puntaje PUSH en t1 | Resultado cicatrización | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variables sociodemográficas | Media | DE | IC 95% | valor-p * | No (n=63) | Sí (n=65) | IC 95% para la proporción sí | valor-p ** | ||
| n | % | n | % | |||||||
| Sexo | ||||||||||
| Masculino | 11,55 | 3,54 | [10,93;12,16] | 0,364 | 29 | 46,03 | 33 | 50,77 | [0,424; 0,591] | |
| Femenino | 11,89 | 3,37 | [11,30;12,47] | 34 | 53,97 | 32 | 49,23 | [0,403;0,582] | 0,592 | |
| Edad | ||||||||||
| ⊣ 60 años | 19 | 30,16 | 22 | 33,84 | [0,283;0,394] | |||||
| > 60 años | 44 | 69,84 | 43 | 66,16 | [0,544;0,779] | 0,655 | ||||
| Color | ||||||||||
| Blanca/amarilla | 10,86 | 3,51 | [10,25;11,47] | 0,045 *** | 16 | 25,39 | 35 | 53,85 | [0,474;0,602] | 0,001 *** |
| Otra | 12,14 | 3,34 | [11,56;12,72] | 47 | 74,61 | 30 | 46,15 | [0,359;0,563] | ||
| Escolaridad | ||||||||||
| ⊣ 4 años de estudio | 12,66 | 3,08 | [12,13;13,19] | 0,052 *** | 17 | 26,99 | 15 | 23,08 | [0,187;0,274] | 0,609 |
| > 4 años de estudio | 11,29 | 3,51 | [10,68;11,89] | 46 | 73,02 | 50 | 76,92 | [0,639;0,899] | ||
| Ingresos económicos | ||||||||||
| ⊣ 2 salarios mínimos | 12,12 | 3,22 | [11,56;12,68] | 0,159 | 30 | 47,62 | 30 | 46,15 | [0,380;0,543] | 0,868 |
| > 2 salarios mínimos | 11,21 | 3,62 | [10,58;11,84] | 33 | 52,38 | 35 | 53,85 | [0,446;0,630] | ||
| Diabetes mellitus | ||||||||||
| Sí | 10,62 | 3,42 | [10,03;11,21] | <0,001 | 30 | 47,62 | 41 | 63,08 | [0,536;0,726] | 0,078 |
| No/No informado | 12,89 | 3,08 | [12,36;13,42] | 33 | 52,38 | 24 | 36,92 | [0,293;0,445] | ||
*Prueba de hipótesis Mann-Whitney.
**Prueba de hipótesis Chi-cuadrado.
***Resultados con significancia estadística p<0,05
DE: desviación estándar. IC: intervalo de confianza
| Estimativa estadística | DE | IC de 95% de las estimativas de los parámetros | valor-p | |
|---|---|---|---|---|
| Variable | -0,449 | 0,234 | [-0,917; 0,003] | 0,055 |
| Color de piel blanca/amarilla | 1,232 | 0,382 | [0,497; 1,999] | 0,001** |
| Razón de chances | IC de 95% de la razón de chances | |||
| Variable | 0,638 | [0,399; 1,003] | ||
| Color de piel blanca/amarilla | 3,427* | [1,644; 7,384] |
*Razón de chances del resultado significativo (odds ratio).
**Resultados con significancia estadística p<0,05
DE: desviación estándar. IC: intervalo de confianza
Discusión
Este estudio permitió caracterizar el perfil sociodemográfico de los pacientes con ECNT y heridas de difícil cicatrización atendidos en un centro de asistencia y educación en enfermería de una universidad pública en San Pablo, Brasil.
El sexo masculino fue el más prevalente entre los pacientes estudiados, aunque la mayoría de los artículos consultados apuntan al sexo femenino como el más presente en otros servicios de atención de personas con heridas de difícil cicatrización.30–33 El segundo tipo de herida más frecuente fue la úlcera de origen neuropático correspondiente a pacientes con diabetes, en las cuales la literatura relata mayor incidencia en hombres (>50%).34,35 Con respecto a la edad, la mayoría fue adultos mayores, en línea con el envejecimiento poblacional.32,33,36,37,38,39,40
Desde el punto de vista de la raza, el color o la etnia, los individuos incluidos en el presente estudio se declararon, en su mayoría, blancos.41,42 El acto de autodeclararse como perteneciente a un grupo social trae consigo no sólo la incumbencia de la catalogación, sino también una carga sociocultural, a la cual muchos pacientes, o hasta los mismos profesionales de la salud, evitan exponerse.41,42 La incorporación de raza/color/etnia en las redes de información de los servicios de salud se dio a partir de la Política Nacional de Salud Integral de la Población Negra, como una forma de combatir y reconocer las desigualdades étnico-raciales como fuerte determinante social de las condiciones de salud de un grupo poblacional.41,42,43
A pesar de todas estas consideraciones, los resultados de este estudio apuntan al atributo “color” como elemento con probabilidad significativa para la obtención de la cicatrización, que puede ser atribuida al acceso y uso del servicio público especializado, que se localiza en la región centralizada de la ciudad de San Pablo. Se deduce, por lo tanto, que el nivel de acceso a la salud (en este caso, determinado por la cicatrización de una úlcera de difícilcicatrización) involucra conceptos de estratificación social y territorialización. Combatir las inequidades sociales mejoraría los niveles de salud de la población.43,44
Otra importante variable demográfica fue el grado de escolaridad de los pacientes. Prevaleció el nivel de educación fundamental incompleto o el analfabetismo, ya que 48 usuarios prefirieron no responder (dato no incluido en los análisis y tablas). La baja escolaridad puede ser tratada como efecto de la vulnerabilidad y consiguiente estigma social, reflejados en la falta de oportunidades en ciertas poblaciones.45Los resultados obtenidos sobre el bajo grado de escolaridad coinciden con la literatura, que relaciona esa variable con la presencia de heridas.23,31,3233,39 Además, la mayoría de los pacientes dijo recibir entre uno y dos salarios mínimos como ingresos totales de familia. Bajos grados de escolaridad y renta aparecen asociados en la literatura con la presencia de heridas de difícil cicatrización.30,33,36,37
Más de la mitad de los 128 pacientes estudiados (n=66; 60%) logró la cicatrización completa de sus heridas. El 11% continuó en tratamiento, y sólo cinco personas no alcanzaron la cicatrización. La puntuación PUSH media fue 11,79, es decir, las heridas fueron de media a alta complejidad con condiciones no compatibles con la reparación tisular (presencia de esfacelo, tamaño mayor que 24cm2 y abundante exudado).18 Este fue el resultado de la consulta del equipo de enfermería especializada, en conjunto con otros profesionales de la salud, quienes hicieron un seguimiento previo de los pacientes en la red de atención en salud.
Un factor limitante en el uso de la escala PUSH de clasificación de heridas es que no analiza la gravedad o profundidad de la lesión. El puntaje 12 (de 17 posibles) puede representar tanto una herida superficial de gran tamaño y de manejo clínico sencillo, como una herida compleja, profunda y de difícil cicatrización. Analizar las categorías de puntajes de este instrumento ofrece una evaluación más específica de la lesión.
En cuanto a la aplicabilidad del PUSH, se debe considerar y valorar el carácter subjetivo del análisis clínico para la codificación de las informaciones necesarias para la atribución de puntos a los ítems de la herramienta. En ese sentido, es necesario que el profesional de la salud cuente con conocimientos previos y estandarizados acerca de valoración de heridas. Esta competencia puede ser obtenida por medio de la realización de especializaciones para enfermería, como estomaterapia o dermatología, o mediante la lectura minuciosa de consensos internacionales que buscan sistematizar y referenciar un estándar de calidad y validez para el análisis clínico y diagnóstico.46,47,48
En este estudio, se observó que las consultas realizadas por enfermería resolvieron, además de las demandas del tratamiento de heridas, las necesidades concernientes al cuidado centrado en la persona. Este abordaje estuvo guiado por el elemento de la educación en salud, para potenciar las acciones para el autocuidado, cambios comportamentales, mantenimiento de la exposición a factores de riesgo, y procesos de adhesión clínica al tratamiento.17,49 La adopción de la consulta especializada de enfermería en el servicio demostró ser uno los factores claves para la cicatrización de las heridas, sobre todo, en aquellas de media a alta complejidad, que presentaron una evolución desfavorable, o cuya recomendación previa había sido la amputación. Cabe señalar que el CAENF funcionó, durante dos décadas, como un servicio de referencia para la atención de individuos con úlceras cutáneas de difícil cicatrización. Los pacientes eran remitidos a este servicio cuando tenían indicación de amputación, o una vez agotadas las terapias tópicas.25
La atención integral es un importante principio del sistema de salud público brasileño, presente desde la implementación de la Ley Orgánica de la Salud en Brasil (8.080/1990.44).50 Sin embargo, este precepto aún constituye una importante barrera en los diversos servicios de salud del país. El carácter histórico-social del proceso salud-enfermedad, así como su dimensión colectiva, fue demostrado empíricamente en varios estudios.51,52 Por eso, la adopción de prácticas centradas en la complejidad y diversas dimensiones del paciente impactan positivamente en la efectividad de la atención sanitaria. Las consultas de enfermería fueron instituidas a partir de la concepción del cuidado integral, por considerar que el servicio de salud es un instrumento fundamentado en relaciones entre sujetos y no sólo focalizado en la enfermedad. Las relaciones son decisivas para la eficacia del acto de cuidar.25,53,54
La complejidad del proceso de cicatrización va más allá de la comprensión de los aspectos biológicos, sociales y clínicos, y carece de un abordaje integral, multifactorial, nutricional, multiprofesional e interdisciplinario, desde la prevención hasta la rehabilitación de las personas. Se necesitan investigaciones más profundas en el área.8
Limitaciones
Las limitaciones de este estudio están relacionadas con los obstáculos en la manipulación y el análisis documental. Las anotaciones de enfermería aseguran la continuidad de la asistencia prestada, y son fundamentales para la comunicación multiprofesional.55 En el análisis de historias clínicas, se usaron documentos físicos (sin asistencia electrónica). La pérdida de historias clínicas completas, además de la dificultad para su manejo, constituyeron grandes impases en la realización del estudio. La información sistematizada por medio de una historia clínica electrónica permitiría la estandarización y organización concisa de los datos de los pacientes, y optimizaría el flujo de información necesaria para su asistencia. Es necesario implementar, capacitar y adherir a nuevas tecnologías preferenciales de registro electrónico, con parámetros cualitativos y cuantitativos en las informaciones de los pacientes.51
Otra limitación de este estudio fue la observación retrospectiva, resultante del cierre de las actividades del CAENF en 2014. La obtención de los datos a partir de la fuente secundaria, como anotaciones y otros documentos, junto con los datos de la consulta registrados en las historias clínicas, fue necesaria, pues los archivos analizados no siempre estuvieron adecuadamente documentados, y muchas informaciones no pudieron ser confirmadas en contacto directo con el paciente.
Conclusión
Los resultados de este estudio señalan la vulnerabilidad socioeconómica de los pacientes con heridas de difícil cicatrización en un centro de atención de Brasil. El análisis sociodemográfico identificó una población adulta, con bajo poder adquisitivo, pocos años de estudio, y enfermedades de base presentes. Los atributos sociales estudiados se asemejaron a los principales elementos de los indicadores de iniquidades sociales de salud en Brasil.
Este estudio muestra la importancia de la consulta de enfermería como parte de la atención multiprofesional al paciente con heridas de difícil cicatrización, como resultado de ECNT, para lograr mejores resultados clínicos.