Una encuesta online, realizada por el Journal of Wound Care LATAM (JWC LATAM) a 152 profesionales de la salud latinoamericanos entre el 6 y 13 de julio de 2022 reveló que nueve de cada 10 encuestados tiene un nivel de conocimiento básico, bajo o nulo sobre MARSI (lesiones de piel causadas por dispositivos médicos). Los resultados de la encuesta son llamativos, si se tiene en cuenta que este tipo de heridas son prevenibles. Para concientizar sobre mejores prácticas; generar un cambio en la manera de evaluar y tratar MARSI, y establecer este tema de importancia internacional en la agenda latinoamericana, JWC LATAM y Essity organizaron el primer JWC LATAM Masterclass sobre MARSI.
MARSI: definición, causas, factores de riesgo, clasificación y errores comunes
La presentación virtual comenzó con la doctora Pía Molina Chailán, enfermera de cuidados intensivos en el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, Chile. Molina Chailán definió MARSI como una lesión de piel asociada con un adhesivo médico o clínico, es decir, cualquier dispositivo que sirva para aproximar bordes de una herida, proteger una herida, o sujetar algún aparato externo a la piel (tubos endotraqueales, apósitos, electrodos, entre otros). En la misma línea, la definición más reciente, de un documento de consenso publicado en 2020, describe a estas heridas como “cualquier daño en la piel relacionado con el uso de productos o dispositivos adhesivos médicos, como cintas, apósitos, productos de estoma, electrodos, parches de medicamentos y tiras de cierre de heridas".7
Las MARSI se producen cuando la unión entre la piel y un adhesivo médico es más fuerte que la que existe entre las células individuales.1 Los pacientes en riesgo de desarrollar MARSI tienen factores intrínsecos relacionados con edad, condiciones dermatológicas anteriores, o cuadros clínicos específicos:1,2
- Personas mayores con fragilidad dérmica relacionada con su edad Recién nacidos o lactantes (epidermis subdesarrollada)
- Personas con diagnóstico de desnutrición y deshidratación
- Personas con incontinencia (exceso de humedad)
- Personas inmunosuprimidas
- Personas con patología dérmica
- Personas que requieren cambio frecuente de adhesivos médicos.
Existen, también, factores extrínsecos: resequedad de la piel o exceso de humedad, medicamentos de uso tópico o adhesivos, personas con tratamiento de quimioterapia o radioterapia, retirada o tipo de cinta/dispositivo utilizado para realizar la sujeción, entre otros.
Si bien la causa de las MARSI es un adhesivo clínico, es importante resaltar que no se generan sólo por retirar una cinta o tela adhesiva de la piel. Sus orígenes varían:
- Mecánico: ocurre cuando la remoción del adhesivo produjo una descamación de la piel, lesión por tensión, o desgarro de piel
- Dermatitis: por contacto del dispositivo con la piel (por ejemplo, marcas de electrodos)
- Otras causas: foliculitis (infección) y maceración (exceso de humedad por parte del dispositivo).
“Donde hay un dispositivo adhesivo, puede haber un origen mecánico de la lesión, alergénico de contacto, o producto del aumento de la humedad que puede generar una foliculitis o maceración de la zona", explicó Molina Chailán.
Las MARSI tienden a confundirse con otros tipos de lesiones de piel. Los desgarros de piel, por ejemplo, no siempre son producto de un adhesivo médico: son una herida traumática que se produce por fuerza de cizaña o roce, que provoca la pérdida parcial o total de la piel. Cuando se habla de un desgarro de piel provocado por un adhesivo médico, será un tipo de MARSI. Pero el desgarro de piel no se producirá necesariamente por un adhesivo médico.
Las MARSI tampoco son lesiones por presión (LPP), por lo tanto, no deben ser clasificadas de la misma manera, señaló Molina Chailán.
Hay, también, una subclasificación de MARSI: las PMARSI, o lesiones asociadas con adhesivos médicos periostomales (placas de colostomía, por ejemplo). Todos los productos médicos adhesivos en zona de estomas pueden producir lesiones asociadas con el adhesivo, y son catalogadas como PMARSI.3 “Las MARSI son prevenibles y no deberían ocurrir,” concluyó Molina Chailán.
Prevención, tratamiento y remoción de adhesivos
La segunda presentadora fue Sandra Guerrero Gamboa, enfermera terapeuta enterostomal y profesora asociada de la Universidad Nacional de Colombia. Uno de los puntos centrales de su charla fue cómo determinar las estrategias para tener en cuenta al mantener la integridad de la piel y garantizar la seguridad del paciente.
“Toda persona a quien se le adhiera una cinta quirúrgica o se le fije un dispositivo está en riesgo de desarrollar MARSI,” dijo. Enumeró, luego, los siguientes puntos para tener en cuenta antes de adherir un adhesivo a la piel:
- Adultos: se requieren unas 10 aplicaciones y eliminaciones consecutivas de la cinta antes de que la remoción lleve a un aumento de la pérdida de agua transepidérmica (TEWL, por sus siglas en inglés)
- Recién nacidos: una sola aplicación y eliminación de adhesivo puede generar cambios significativos en la función de barrera
- Ancianos: suelen tener capas de piel más delgadas, secas y escamativas. Su cicatrización es más lenta.
Además de las condiciones de piel del paciente, es importante considerar la técnica de aplicación y retiro del adhesivo, y el tipo de adhesivo a utilizar (por ejemplo, silicona, acrilato o látex).
¿Qué hacer cuando se manifiesta la lesión? El paso crucial, según Guerrero Gamboa, es evaluarla y diferenciar los factores de riesgo presentes (por ejemplo, instrínsecos al paciente), el tipo de lesión (su forma, la fuerza de tracción ejercida y la dirección de remoción del adhesivo), y la localización de la lesión (si hay proximidad a humedad, grado de movilidad del tejido, prominencias óseas, etc.). Toda esta información debe ser recolectada y documentada.
Para prevenirlas, habrá que atacar tres frentes claves: educación, cuidado de la piel y productos disponibles. El primero consiste en educar a los profesionales de salud, el paciente y la familia en cuanto a qué es MARSI, cómo evaluarlas, qué estrategias de prevención hay disponibles, cómo elegir el apósito o dispositivo más adecuado según los riesgos del paciente, cómo documentar MARSI, cómo capacitar al paciente para que participe de su autocuidado, cómo proveer al paciente con el removedor o protector de piel adecuado, y cuándo darle un registro a cada paciente para que, independientemente de la institución a la que asista, cuente con las características del adhesivo más adecuado.
Segundo, establecer un régimen de cuidado de la piel individualizado para el paciente. Esto consiste en preparar la piel para la aplicación del adhesivo (hidratar), evitar el uso de jabón y productos a base de alcohol (sustituir con emolientes), no usar emolientes cuando se vaya a colocar un adhesivo inmediatamente después del emoliente, aplicar protector solar a los pacientes que realizan actividades al aire libre, usar productos de barrera y removedores de adhesivos médicos, verificar que el paciente no sea alérgico al producto ni a ningún ingrediente activo, seguir las instrucciones del fabricante del producto, y saber que algunos productos de barrera pueden alterar la adhesión del dispositivo.
Por último, conocer los productos de barrera para la piel y los removedores de adhesivos médicos. Los productos de barrera forman una capa de interfaz entre la piel y el adhesivo, y siempre deben usarse en poblaciones de riesgo. Si la piel está abierta, tiene un alto riesgo de infección, o el paciente está inmunocomprometido, es importante considerar un producto de barrera o removedor de adhesivo estéril.
Para retirar correctamente el adhesivo, las consideraciones incluyen:
- Usar removedor de adhesivo médico para aflojar los bordes
- Despegar el apósito sobre sí mismo a una baja altura y sostener la piel para evitar la tracción
- Si es posible, sostener la piel expuesta con la otra mano
- Conocer los diferentes tipos de ahesivos médicos (composición, características y beneficios) y comprender qué se puede lograr con ellos, teniendo en cuenta los riesgos de desarrollar MARSI según cada paciente.
“Si bien se habla de MARSI hace más de una década, es necesario generar evidencia sobre la eficacia de los productos de protección y las estrategias implementadas. Se requiere, además, documentación estandarizada de este tipo de eventos adversos para poder realizar análisis de los casos,” concluyó Guerrero Gamboa.
MARSI en la literatura latinoamericana
La última presentación estuvo a cargo del profesor y doctor Juliano Teixeira Moraes, de la Universidad Federal de São João del-Rei, Campus Centro-Oeste, de Brasil.
Teixeira Moraes repasó uno de los primeros estudios internacionales publicados sobre lesiones de piel en recién nacidos, donde la principal causa fue un adhesivo médico.4 Una década después, en 2012, se realizó en Brasil una de las primeras recomendaciones latinoamericanas, donde se dedica un capítulo entero a las lesiones causadas por adhesivos médicos.5 En los siguientes años, se publicaron más recomendaciones y prácticas de cuidado sobre MARSI en la literatura internacional, desde la prevención hasta su tratamiento.1,3,6 Se pudo, de esta forma, dar nombre a las lesiones, clasificarlas y entender sus características. “Pero, para poder acceder a esta información, hay que romper la barrera del lenguaje en inglés,” señaló Teixeira Moraes.
Aunque la producción científica de literatura sobre MARSI está en alza en el mundo, en América latina es considerablemente menor. Una búsqueda asistemática arrojó sólo 12 artículos: tres en Latindex, cinco en Lilacs y cuatro en Bedenf. Teixeira Moraes citó dos estudios metodológicos, producidos en Brasil, en 2021.7,8 Resaltó la necesidad de generar evidencia de alta calidad, con estudios de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, revisiones sistemáticas, y ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Apuntó, luego, otros cuatro estudios epidemiológicos, también provenientes de Brasil.9-12 “Aunque los estudios son escasos, necesitamos demostrar que MARSI existe. Hay que reconocer a estas heridas como eventos adversos del cuidado de los pacientes", dijo. Resaltó, por último, la necesidad de aumentar el número de trabajos científicos sobre MARSI en América latina.
Conclusión
El primer JWC LATAM Masterclass manifestó la necesidad de contar con mayor información sobre MARSI en América latina. Por ser heridas prevenibles, es importante conocer sus causas, clasificaciones, riesgos, tratamientos y posibles métodos de prevención. Pero primero, habrá que generar, publicar y diseminar educación de alta calidad y entrenamiento práctico sobre este tipo de heridas.