En América Latina y el Caribe, cuatro de cada 10 nacimientos ocurren por cesárea.1 República Dominicana y Brasil dominan el ranking en la región, con 56,4% y 55,6% partos por cesárea, respectivamente. Es decir, más de la mitad de los nacimientos en esos países ocurren por este medio. El número llama la atención cuando se lo compara con las estadísticas mundiales, donde el promedio de partos por cesárea es de 18,6%.1
Para ponerlo en perspectiva, en Reino Unido, un país con una población de unos 66 millones de habitantes, se realizan alrededor de 160.000 cesáreas por año.2 La cifra está por debajo de las 170.000 cesáreas que ocurren en Colombia,3 un país con una población bastante menor (49 millones de habitantes). Los riesgos de infección relacionados con esta operación siguen generando preocupación. Sobre todo, en tiempos donde la resistencia a los antibióticos es considerada una de las mayores amenazas para la salud mundial.
Para generar conciencia sobre los riesgos de infección postparto, las revistas British Journal of Midwifery (BJM) y Journal of Wound Care (JWC) organizaron, junto con Essity, la conferencia “Dando luz a los bebés de hoy con las técnicas de mañana: cómo reducir infecciones postparto”. El evento, que ocurrió en East Midlands, Inglaterra, subrayó los retos que enfrentan parteras y especialistas en obstetricia y ginecología al enfrentar estas infecciones. ¿El objetivo? Incentivar a la audiencia a adoptar medidas específicas para reducir infecciones quirúrgicas posparto.
Resistencia a los antibióticos: más vale prevenir que curar
La primera presentación del día estuvo a cargo de Rose Cooper, profesora de microbiología en Cardiff Metropolitan University, Gales. Cooper repasó los eventos históricos que llevaron al descubrimiento del uso de antibióticos. Siempre que surgió un nuevo antibiótico, dijo, nació la resistencia al mismo:
“El problema con los antibióticos es que apuntan a una función particular de la especie microbiana. Esto genera una oportunidad para la resistencia. Cuando presentamos un antibiótico, tarde o temprano, veremos su resistencia”.
Por este motivo, son pocas las compañías que invierten en investigación y desarrollo de nuevos antibióticos, explicó Cooper. Luego, nombró los 10 organismos más resistentes, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).4 Cinco de estos pueden verse en infecciones de heridas, dijo, y alertó:
“Hay unas 700.000 muertes anuales por resistencia a los antibióticos en el mundo. En 2050, el número podría llegar a 10 millones por año.5 Esto es una amenaza global”.
A la hora de tratar infecciones, es necesario evaluar estrategias sin antibióticos para evitar que surjan bacterias resistentes. Estas podrían incluir el uso de antisépticos, como plata, yodo, clorhexidina y miel. Pero hay un problema: la resistencia a los antisépticos también existe. Si tanto antibióticos como antisépticos pueden crear bacterias resistentes, una tercera opción sería probar técnicas alternativas, como la terapia larval, adhesión bacteriana o terapia de presión negativa. Cooper subrayó:
“Hoy, la prevención de infecciones es más importante que nunca. Tenemos que pensar cómo usar los agentes bacterianos y las técnicas alternativas”.
Monitoreo: lo que se mide, se hace
En la siguiente sesión, Lilian Chiwera, líder del equipo de supervisión de infecciones quirúrgicas del hospital Guy's and St Thomas', Inglaterra, reveló su sistema de monitoreo para tales infecciones.
En 2010, Chiwera y el equipo multidisciplinario del hospital crearon un programa de supervisión de infecciones post cesárea para determinar su tasa local, mejorar la calidad de los datos e identificar las áreas que requerían mayor trabajo. Como primer paso, establecieron una metodología de supervisión para estandarizar la información recolectada. Esto supuso el desarrollo de formularios de recolección de datos, en línea con el protocolo del sistema de salud pública nacional.6 Luego de la cirugía, los formularios debían ser completados para capturar datos sobre los pacientes que desarrollaban una infección quirúrgica al estar en el hospital. La información de los pacientes dados de alta se obtuvo a través de cuestionarios (correo postal) y entrevistas telefónicas.
Los resultados iniciales, dados a conocer en 2013, llevaron a que Chiwera adoptara diferentes iniciativas para mejorar el servicio, en línea con las guías de mejores prácticas para la reducción de infecciones quirúrgicas de National Institute for Health and Care Excellence (NICE).7 En 2015 y 2017, Chiwera evaluó el impacto de tales iniciativas y notó que la incidencia de infecciones quirúrgicas había caído casi a la mitad: de 13,3%, en 2013, a 7%, en 2017.
Su equipo también realizó supervisión en otras áreas, como cardiocirugía pediátrica, donde los bebés con condiciones cardíacas complejas requerían cirugía a los pocos días de nacer. Los resultados en esta área fueron significativos: hubo una reducción del 93% en infecciones por cardiocirugía pediátrica, de 42, en 2009, a sólo tres, en 2016. El equipo de Chiwera y otros equipos multidisciplinarios también vieron una caída en las cirugías de columna: de 12, en 2013, a cero, en 2016. Chiwera resaltó:
“La recolección de datos ayuda a identificar posibles brechas en los servicios y promover medidas para mejorar”.
En resumen, un sistema de monitoreo podría ayudar a documentar variaciones en tasas de infección y proporcionar la información necesaria para considerar, con confianza, posibles cambios para mejorar el servicio.
Cómo reducir el riesgo de infecciones quirúrgicas
La siguiente presentación estuvo a cargo de George Smith, académico y consultor en cirugía general y vascular de Hull York Medical School, Inglaterra. Smith repasó los riesgos de contraer infecciones quirúrgicas en heridas post cesárea.
Cada año, se realizan unos 160.000 partos por cesárea en Reino Unido.8 La tasa de infecciones quirúrgicas en estas operaciones ronda el 10–15%,9,10 pero podrían ser mayores:
“Suelen estar subestimadas, porque la mayoría de las infecciones en heridas por cesárea ocurren luego de que el paciente es dado de alta”.
Una de cada tres muertes postoperatorias está relacionada, en parte, con una infección quirúrgica.11 Los riesgos para desarrollar tal infección incluyen: falta de uso, o uso indebido, de antibióticos profilácticos antes de la operación; trabajo de parto prolongado; cesárea de emergencia; niveles de hemoglobina por debajo de los óptimos antes de la operación; y extensión de la duración de la cirugía.
Estos riesgos pueden derivar en tres tipos de infecciones quirúrgicas:
Smith nombró los efectos que el paciente puede experimentar con una herida quirúrgica, desde depresión hasta aislamiento (debido al olor de la herida). Estos efectos, sumados a las altas tasas de mortalidad, resaltan la importancia de prevenir infecciones quirúrgicas.
Prevención de infecciones quirúrgicas en el postoperatorio. ¿Qué dice la evidencia?
Smith presentó la evidencia alrededor de un apósito que podría ayudar a prevenir infecciones quirúrgicas, al igual que reducir el uso de antibióticos y antimicrobianos. La capa de un apósito con cloruro de dialquilcarbamilo (DACC) (Leukomed Sorbact, Essity) contiene material hidrofóbico que rechaza el agua y atrapa bacterias para evitar que se propaguen. Facilita, también, la remoción del apósito. Smith enfatizó los beneficios de esta tecnología:
“La plata y clorhexidina están empezando a mostrar resistencia. Los apósitos con DACC reducen las chances de promover resistencia a los antibióticos, porque no producen mutación de células. Tampoco hay absorción sistémica, con lo cual, un paciente que está amamantando puede usar este apósito”.
Un estudio13 asoció los apósitos con DACC (Leukomed Sorbact, Essity) con una significativa reducción de infecciones quirúrgicas en el período postoperatorio inicial, comparado con apósitos estándar. Otra publicación15 mostró que el grupo de pacientes que recibió apósitos con DACC en el postoperatorio (Cutimed Sorbact, Essity) tuvo una marcada mejora en la reducción de bacterias (73,1%), comparado con el grupo que obtuvo apósitos con plata (41,6%). Por último, un ensayo controlado aleatorio15 con 543 pacientes arrojó resultados estadísticamente significativos en tasas de infecciones quirúrgicas en el grupo que recibió apósitos con DACC versus el grupo que recibió un apósito estándar: 1,8% y 5,2%, respectivamente.
Smith remarcó, también, el ahorro de costos al usar apósitos con DACC para prevenir infecciones quirúrgicas. Esto dependerá del precio del apósito y de la cantidad de cesáreas en cada país (en Reino Unido, el ahorro podría ser de unos US$ 32 millones por año).15,13
Parto natural después de una cesárea
La siguiente oradora, Belinda Green, es partera e investigadora en University College London Hospitals. Su presentación se enfocó en las problemáticas alrededor del parto natural o vaginal después de una cesárea, y en las razones por las que una mujer elegiría una cesárea programada (entre ellas, miedo al parto vaginal).
Green resaltó que, si bien la cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, la operación está asociada con mayores costos hospitalarios que el parto vaginal, y con mayores complicaciones. La ironía fue evidente:
“Por un lado, como profesionales de la salud, tenemos que darle al paciente la libertad de elegir cómo quiere dar a luz. Pero, por otro lado, tenemos que enfocarnos en reducir el índice de cesáreas y los costos asociados con ellas.”
Green también mencionó los problemas prácticos que enfrentan las parteras, sobre todo, al tratar pacientes que dieron a luz en otro país u hospital, y que no pueden proveer información sobre el tipo de incisión que tuvieron en ese caso, la posición de la cicatriz uterina, o el tipo de sutura utilizado. Describió, también, las implicaciones legales y denuncias más comunes, y subrayó la importancia de estar actualizado en cuanto a las últimas guías clínicas para mejorar los conocimientos continuamente.
Enfatizó, luego, la responsabilidad que tienen las parteras y los profesionales de la salud de garantizar que el parto ocurra en un ambiente enfocado en la mujer, amigable y seguro. Todas las mujeres deben tener una experiencia de parto de alta calidad, dijo.
Tomar acción
Durante la conferencia, varios miembros de la audiencia sugirieron diferentes maneras de poner las enseñanzas en práctica (Cuadro 1). Entre ellas:
| Acciones |
|---|
| Considerar técnicas alternativas para evitar el uso de antibióticos o antisépticos, ya que estos pueden generar resistencia |
| Implementar un sistema de supervisión para monitorear las tasas de infecciones quirúrgicas |
| Considerar el uso de apósitos con cloruro de dialquilcarbamilo (DACC) para prevenir infecciones en heridas post cesárea |
| Garantizar una experiencia de parto de alta calidad, que sea amigable y segura para la mujer |
Identificaron, también, sus mayores retos: falta de educación en el cuidado de heridas, bajo nivel de conocimiento acerca de los apósitos disponibles, y falta de herramientas al tratar infecciones. Sugirieron diferentes maneras de enfrentar estos problemas y resumieron las enseñanzas más importantes de la conferencia (Cuadro 2).
| Mensajes |
|---|
| Es importante contar con sistema de supervisión efectivo, ya que podría ayudar a identificar posibles brechas en el servicio |
| El uso de métodos alternativos, como apósitos con cloruro de dialquilcarbamilo (DACC), para tratar infecciones podría ayudar a combatir la resistencia a los antibióticos y antisépticos |
| Es necesario que los profesionales de la salud en obstetricia y ginecología mejoren su nivel de conocimiento acerca de los diferentes apósitos disponibles para el cuidado de heridas |
El consenso general fue que, si nada cambia, nada cambia. Tomar acción, en tanto, fue el mensaje crucial para reducir las infecciones postparto. Mensaje de suma importancia para América latina, líder mundial en nacimientos por cesárea.1